8月 21, 2024

醫療保健政策:台灣經驗

導讀與討論

江東亮:《醫療保健政策:台灣經驗》(第三版)。台北:巨流出版社,2007。

本書由臺大公衛學院前院長江東亮教授撰寫,於1999年出版,於2003年再版,再於2007年出版第三版(目前已絕版)。本書詳細介紹臺灣醫療政策的早期發展歷程,並提供豐富的歷史脈絡與統計數據,是瞭解醫療政策早期發展的重要參考書籍。

本書第三版出版至今已過了17年,書中討論的內容與狀況已有很大變化,針對各個面向,也有很多學者陸續投入研究。鑒於社會問題與政策的發展均有其延續性,回顧本書,仍有助於我們瞭解初期的政策框架與發展路徑,也有助於我們構思未來發展方向。了解政策發展的歷史與社會脈絡,是健康政策與管理領域研究生的重要功課,

本書有八章,以下簡要介紹各章內容,並參考內文提出討論問題。

1. 第一章「公共衛生的發展」,介紹臺灣在日治時期及戰後衛生制度的發展,後者包含衛生行政組織、疾病防治、醫療照顧、環境衛生。

🌱討論:台灣在戰後初期的衛生政策,主軸有哪些?此時期的衛生政策有什麼特色?由誰或什麼單位主導? 

參考閱讀:鄭雅文、牛傑薇。公衛教育的在地發展。收錄於《拓墾與傳承》,巨流出版社 (2021)。


2. 第二章「健康狀況與就醫行為」,分析台灣民眾的健康狀況,包括死亡率、平均餘命、主要死因、自評健康,以及各類自評慢性病病徵等指標的變化。在就醫行為方面,指出台灣民眾到藥局或藥房就醫的比例從1970年代的40%降至2000年左右僅不到5%;並分析醫院及診所就診狀況、是否固定就醫、中西醫使用狀況、門診與住院率、區域差異等。本章指出,台灣民眾自行服用中藥與西藥的情形十分普遍。

🌱討論:(1)從2000年至今,台灣的人口健康問題有哪些改變?預期未來(例如至2040年),台灣人口健康可能會有哪些轉變?(2)在就醫行為方面,從過去到現在,有那些問題或現象依舊存在?未來可能會有哪些變化?


3. 第三章「醫師人力政策」,作者分為三期進行討論。

第一期為「自由放任期」(1945至1970):日治時期末期,台灣受正規醫學教育的醫師有2500名,政府另開放曾於「大陸淪陷地區」執醫但未具法定資格的人員成為醫師(1194名),並依據舊的醫師法讓2000名中醫師取得醫師執照。鑑於醫師素質未受規範,台灣省醫師公會不斷陳情(由眼科名醫吳基福推動),促使醫師法於1967年大幅修訂,但新法仍延遲到1975年才正式施行。在這之前,有大量退役軍醫透過特考取得醫師資格(2724名)。此時期長達25年,培育正規醫師的國立機構只有台大及國防醫學院,而正規醫師移民國外的狀況相當普遍。

第二期「擴張期」(1970-1985):台灣1970年退出聯合國;1971年衛生署成立,開始正視醫師人力不足、素質參差不齊、偏鄉醫師人力缺乏等問題;開始推動醫療人力政策;1975年國立陽明醫學院成立、1983年國立成功大學設置醫學系。

第三期「綜合期」(1985-2000):1985年衛生署開始推動醫療網計畫,規劃醫師人力的區域分布、推動住院醫師及專科醫師制度、推動教學醫院評鑑制度。在此時期,大型醫院快速增加、基層醫師減少。

🌱 討論:(1)政府對於醫師人力的培育,為何有長達25年的無作為?(2)在1970年之後,醫師人力政策形成過程的推力為何?(3)醫師人力政策對於醫師人力的供給與地理分佈有何影響或效果?(4) 從2000至今,台灣的醫師人力發展趨勢,相較於之前,有什麼異同?

參考閱讀:葉永文(2004)。戰後台灣的醫政關係(1945-1975):弱勢統治與強勢統治的分析。社會政策與社會工作學刊,8(2),1-38。


4. 第四章「醫院產業政策」,本章同上章,區分為三期作討論,分析主題包括醫院、醫療網、教學醫院、分級醫療、醫院評鑑、病床、地理分佈等。

第一期為「自由放任期」(1945至1970):在此時期,政府籌建以公立醫院為核心的醫療網(省市立醫院、療養所、軍醫院、榮民醫院),但對於民間興建醫院採取自由放任態度。此時期醫院管理受到重視,醫管前驅張錦文於1966年擔任馬偕醫院副院長,於1967年藉由台大醫院院長邱仕榮支持,成立中華民國醫院協會,另出版《醫院》季刊。

第二期為「建制期」(1970至1985):在此時期,私立醫院家數快速增加;1971年衛生署成立後開始修訂醫療法(但只在1975年修訂醫院診所管理規則,另公布醫療機構設置標準);1972年馬偕醫院改採論績效計酬的醫師費制度(physician fee, PF),大幅影響大型醫院醫師的執業行為;1974年王永慶宣布投資醫院,委由張錦文籌劃;1976年12月臺北長庚醫院成立;1978年林口長庚醫院設立;各大企業投入醫療產業。

第三期為「整合期」(1985-2000):衛生署以高科技醫療為規範對象;1986年通過醫療法,推動醫療網;1987年開始舉辦全國性醫院評鑑;1990之後開始規範私立醫院;開始分區、分級管理;試圖推動轉診,但未能成功。

🌱 討論:(1)台灣在1970年之後,醫療服務成為私人資本競相投入的產業,績效薪資制度也大幅影響醫師醫療行為。政府雖然主導醫療政策,但無法推動轉診制度,主要的阻力為何?

參考閱讀:李淑娟,望醫心切—張錦文與臺灣醫院的成長。允晨文化,2002。


5. 第五章「醫療財源籌措與費用控制」,回顧全民健康保險開辦之前醫療財務狀況。分為三個主題:

醫療費用的來源:自費、社會保險(包括勞保、公保、農保,在全民健保開辦之前,社會保險涵蓋率為57.5%)、公費(軍人、軍眷、榮民、榮眷、低收入戶)。

醫療費用的高漲:從1980到1994,台灣總醫療費用從495億成長至3181億。快速上漲的原因包括:社保涵蓋人口增加、通貨膨脹、人口成長、醫療服務量增加、醫療服務內容改變等。

醫療費用的節制:在1980年代,由於社會保險負擔沉重,政府開始重視醫療費用問題,採取的策略包括:

  • 給付改革:提高部份負擔、減少給付、限制就醫自由、控制發放醫療憑證(書單)
  • 費用支付制度改革:醫師費制度鼓勵醫師多服務、多開藥
  • 醫療價格管制
  • 總額預算
  • 衛生計畫

🌱 討論:(1)在1980年代公勞保時期,台灣醫療費用就已快速上升。至今,如何控制醫療費用上升依舊是醫療政策的重要議題。相較於之前,目前醫療費用快速上升的原因為何?有何異同?(2)醫療費用快速上升會帶來哪些問題?(3)控制醫療費用的手段有哪些?

6. 第六章「全民健康保險」,本章包含以下主題

改革背景:政治壓力(民主化運動)、合法地位危機、政黨競爭,執政黨以擴大社會福利作為因應策略。

目標與策略:全民納保、控制費用、有效利用醫療保健資源

初期成效:公平就醫、總體經濟效率、個體經濟效率(門診次數過高、醫院佔床率過低、醫療生態失衡、醫療品質問題)

困境與未來方向:作者提出「新健康保險市場模型」,主張讓不同層級醫院組成HMO,並讓HMO彼此競爭,希望兼顧社會公平與市場競爭。

🌱 討論:作者指出的全民健保初期困境,目前有改善嗎?作者提出的「新健康保險市場模型」,你認為可能嗎?能解決本章指出的問題嗎?

參考閱讀:黃煌雄、江東亮 (編):第三波健保改革之路。台北:天下文化,2020。


7. 第七章「老人長期照護」:本章分5節

服務提供:介紹機構、社區、居家照顧模式,並提供調查數據

照顧資源:分為非正式資源(配偶、媳婦、子女等)與正式資源(又分為專業照護人力與機構)

財源籌措:在本書寫作時,老人照顧的財務主要由老人自己及其家人負擔。

組織管理:在醫療方面,慢性病病人佔用醫院急性病房、長期住院情形普遍;衛生部門與社政部門之間缺乏整合機制。在本書第二版時,政府已開始推動長照先導計畫,在嘉義及三鶯地區試辦社區服務。

未來政策方向:作者提出四個政策建議

  1. 確認長照發展定位:在地老化,強化社區與居家照護,取代機構照護模式。
  2. 確保長照資源:提升照護人力素質、建立專業證照、提倡繼續教育、建立機構評鑑制度。
  3. 規劃財務:作者指出,(在本書撰寫時)全世界只有荷蘭、德國、日本實施強制性長照保險;作者建議政府儘早規劃長照財源。
  4. 整合長照服務:建議整合衛政與社政兩個行政體系、建議政策鼓勵醫療機構提供長照服務(包括醫院增設護理之家、日間照護、居家護理;衛生所及診所增加居家服務)。
  5. 最後,作者也建議全民健保訂定住院日規範、審查超長住院,並辦理個案管理制度。

🌱 討論:(1)作者在2000年提出的長照政策建議,是否已被推動?(2)作者提出的政策建議,可能有哪些不足?

8. 第八章「健康促進」:本章首先回顧歐美國家在1970年代出現健康促進運動的社會脈絡,接著回顧台灣衛生主管部門在1980年代後期開始推動健康促進的歷程。作者指出,台灣的健康促進運動有兩個問題,一是缺乏政治動機、二是太受美國影響、非常強調個人責任、傾向「責備受害者」。本章以渥太華健康促進憲章作為結語。

🌱 討論:(1)你同意作者的分析嗎?可能有那些不足?(2)目前國民健康署的健康促進政策是否仍強調個人責任?還有哪些問題?

1月 06, 2024

教出殺人犯

作者Okamoto Shigeki岡本茂樹 (1958-2015)是立命館大學社會系的教授。

人為何會犯罪?為何出現失序行為如暴力、霸凌他人、吸毒、偷竊、殺人、自殺?如何讓失序者改過進而更生?如何讓人走出犯罪情緒?這些,是本書關注的議題。

岡本教授認為,人的失序行為,不論是外展的暴力或是壓抑的憂鬱,均可連結至負面情緒,而這些負面情緒根源自失序者從小到大浸潤的毒性環境。若未解開這些結,僅單方面要求犯罪者或加害人自我反省,他認為不會帶來真正的反省。他反對「悔過書」,認為這種要求受刑人同理被害人的教化手法,只會帶來反效果。

這本書,對抗的是社會大眾對犯罪者的厭惡,尤其是對毫無反省、難以教化者的厭惡。作者對於日本法律的日益重刑化趨勢,感到憂心。

如何讓那些令人厭惡的加害者認清自己的惡行,理解自己惡行對別人帶來的創傷呢?岡本教授建議,要從加害者的角度來思考。然而他也說,加害者很難自我反省,因為他們本身也是受害者。

如果說問題都出在社會結構,好像也蠻替加害者卸責的。但另一方面,理解罪惡與虐行背後的社會結構,能幫助受害者跳脫個人層次,更清楚問題的根源。

對於旁觀者而言,或許需要時時提醒彼此,犯罪有其社會結構。要致力避免的是滋生仇恨的社會結構,讓自己成為正向力量的一份子,而不是助長罪惡的共犯結構。

8月 12, 2023

八尺門的辯護人

上個週末一口氣看完八集影集,故事很精彩緊湊,尤其到最後一集,很令人感慨。意猶未盡買了電子書,也讀完了。

這是我這年代人的故事吧?湯英伸事件發生在民國75年初,和我年紀差不多的鄒族年輕人失手犯下重罪,當時我在準備大學聯考。他被槍決時,我在大學悠遊…。那時的報紙只有三大張,但自立早報內容精彩,時常受到震撼。後來讀到報紙連載的莫那能文章「被射倒的紅蕃」,談的就是勞動場域的殘酷欺壓…。

更早之前,是民國73年(1984)發生的三次大礦災,死傷數百人。記得在只有三台的年代,曾在電視上看到礦工家屬哭嚎的畫面。同年,勞動基準法終於三讀通過。這是後來回顧歷史才知道的。讀了這本小說,才知道當時有超過半數的死傷礦工是阿美族人…(小說第二章)。

這也是當代人的故事。體制結構持續,被壓迫的對象從原住民變成外籍移工。小說裡這句,令人感慨:「一個人要有多幸運,才能像諸位一樣,坐在舒服的位置上,認定這世界十分溫柔,而我們擁有絕對的權力,對罪犯殘忍?」

小說裡討論到的死刑、精神鑑定、政治操作、階級複製、都原身份認同等等,都是非常當代的社會議題。影集很精彩,小說更顯作者對臺灣司法與上述議題的知識。

7月 25, 2023

Fake News 撲天蓋地的假訊息

這本漫畫書,作者是越南裔的法國記者Doan Bui (裴段),以輕鬆有趣的方式,討論令人憂心的當代議題。



書裡提到201212月發生在美國康乃狄克州Sandy Hook小鎮的校園屠殺事件。這個重大慘案造成二十位學童及包括校長在內的數位教職員死亡,卻在社群媒體散布謠言之下,被描述成一場政府高層與反槍枝運動者故意製造出來的騙局。謠言宣稱並沒有人死亡,媒體上看到的救護車、悲痛欲絕的家屬、喪禮,都是演出來的。事件發生後的半年,一個民調發現竟有高達25%的美國民眾相信這樣的謠言。

事件發生在2012年,是社群媒體開始蓬勃發展的初期。過了十年之後,散布陰謀論(conspiracy theory)的主角Alex Jones吃了官司,也已承認錯誤,但這類指控政府、制度、決策者、科學家的陰謀論論述,卻隨著社群媒體的發達越演越烈,質疑的對象五花八門,從氣候變遷、選舉制度、總統的出生地、地球是圓的、教育制度、疫苗、主流媒體等等。

撲天蓋地的假訊息,也讓公衛部門疲於奔命,在美國如此,在臺灣也看似日益顯著。過去讀過美國公衛史上很有名的Tuskegee梅毒研究案,瞭解美國公衛部門過去的長期欺瞞與不正義,如何導致非裔美國人對現今愛滋等疾病防治政策的高度不信任,並衍生出許多奇怪且極端的論述。

批判思考與合理質疑,與陰謀論觀點,好像只有一線之隔。

阿X還小的時候,我們共讀了一本書叫「牛奶的謊言」。其實我不確定這本書的論點是否正確,但聽/讀過這本書的小阿X再也不喜歡喝牛奶了,卻是真的。 

在資訊氾濫,假訊息與惡意訊息撲天蓋地的時代,如何不被淹沒、如何重拾對訊息與合理制度的信心,確實是當代人必須面對的議題。

https://www.books.com.tw/products/0010940108

5月 20, 2023

印度支那:認識越南近代史的經典電影

印度支那(Indochine)是1992年上演的法國電影,女主角是美麗動人且演技精湛的Catherine Deneuve --這位金髮美女的海報曾掛在爸爸的臥房很多年。


三位主角之間有著交錯的愛情,也有跨種族的親情,又個別帶著不同的身份隱喻:女主角Eliane是高傲跋扈的橡膠莊園主人、男主角Jean是年輕叛逆後來因反抗上司而叛逃的法國軍人,另一位女主角Camille既是阮氏王朝的公主、也是法國殖民者的養女,又是法國逃兵的情人,最後成為捍衛越南民族的共產黨鬥士。

故事的場景是1930~1940年代法國殖民統治下的「印度支那聯邦」,當時領土包含現在的越南、柬埔寨、寮國以及中國廣東省的一部份。1945年二次世界大戰結束,原來流亡法國的越共領導者胡志明在河內宣布獨立建國,但法國立即攻佔西貢,至1954年越南與法國在瑞士簽訂日內瓦條約,形成南北分治局面。1955年之後美國投入越戰,是之後的事了。
影片中,可看到法國殖民者在此段時期的高壓統治,也可看到越南民眾的苦難,以及反抗者的憤怒眼神。這是民族主義越演越烈的時期。法國人如何看待這段不堪的殖民史?影片最後以Camille的混血兒子認同法國養母作為結局,會不會是法國編劇者自己浪漫情懷的投射?
對於法國與越南的關係而言,這部片子出現在1992年,正是1987年之後越共積極向歐美國家開放的時代。法國早在越戰正式結束的1973年,便與越共政權建立外交關係,一直是歐美國家中最積極「返回」越南的國家(註1)。反觀吃了敗仗的美國,直到1994年才終於解除對越南的經濟制裁。這部片子,或許也帶著法國人為過去殖民歷史對越南道歉的意味。(謝謝常卉分享看法)
無論如何,這部經典電影不僅有淒美的愛情故事,也間接呈現錯綜複雜又與國際政治局勢緊密扣連的越南近代史,另外也呈現越南壯闊的地景風貌,以及有趣的王朝禮儀、廟庭與舞台文化等等,很值得推薦。

2月 28, 2023

霸凌是什麼?從教室到社會,直視你我的暗黑之心

本書聚焦在校園霸凌問題,但書中談及的觀念,很能運用在其他場域。作者森田洋司(Morita Yoji)是日本大阪市立大學社會學教授。日本版出版於2010年,中譯版出版於2017年。社會學分析視野,以及最後兩章提出的分析與行動策略,令人耳目一新,也令人感動。







l   霸凌的定義與類型

霸凌(bullying),指的是同一個團體的成員在互動過程中,處於優勢的一方刻意對弱勢者施予壓迫,使其遭受精神與身體痛苦的過程。霸凌事件的被害者與加害者往往處於緊密的小團體,套疊在人際關係之中,而使受害者無法逃脫。各個文化有其特質,但也有高度共通性。根據森田,霸凌形成的三個要素包括:權力不對等的濫用、加害事實、反覆發生。

霸凌的類型多元。從年齡區分,有成人之間的霸凌、兒童青少年之間的霸凌、成人對兒少的霸凌。在成人之間,就其發生的場域及性質,有職場中的「職權騷擾」、「性騷擾」、「學術騷擾」、「親密關係暴力」、「家庭暴力」等等。近年來隨著網際網路的發達,「網路霸凌」(cyber-bullying)問題也日益普遍。

l   校園霸凌

兒少之間的霸凌主要發生在校園。歐美國家在1980年代初期開始關注「校園霸凌」(school bullying)問題,尤其1982年挪威三名10~14歲少年遭霸凌後相繼自殺之後,社會對此問題高度關注。挪威心理學家Dan Olweus1970年代便開始研究男孩的攻擊行為,他在1980年代中期推動大規模校園霸凌調查與防制計畫(The Olweus Bullying Prevention ProgramOBPP),成為此領域的重要先驅。其他北歐國家也開始進行霸凌調查與防制工作。。

日本社會對於校園霸凌問題的關注始於1980年代初期,至198613歲少年鹿川遭全班師生霸凌後自殺,社會關注達到高峰。

1990年代中期,校園霸凌問題已成為歐美國家高度關注的社會問題。

台灣校園霸凌問題在2000年葉永誌事件發生後浮上檯面。教師霸凌則是另一種長久存在的問題。過去二十幾年來,台灣學者針對校園霸凌已進行不少研究,也對中小學教師進行介入教育(中山大學鄭英耀、陳利銘教授)。例如,針對高中職學生進行的調查發現,在提供霸凌定義下,自陳為霸凌者(10.9%)、受凌者(10.7%)、旁觀霸凌(29.9%),兼為霸凌與受凌者(5.5%)(Chen, Cheng, 2013)。教育部自2006年以來推動一系列校園反霸凌計畫。

l   職場霸凌

「職場霸凌」(workplace bullying),泛指職場中的強勢者對弱勢者的霸凌行為,包括言語、心理、肢體上的虐待或羞辱。霸凌的型態包括:批評、挑剔、專業或社會地位的貶低、故意忽略與排除、給予不必要負荷與壓力、欺瞞、卸責、拒絕給予勞動權益、權威式管理行為。職場霸凌,與管理者的權力與控制息息相關;組織內部地位較低落的工作者,也容易受到外部服務對象的輕視,而伴隨惡意攻擊。

相對於校園霸凌,國際學界對於職場霸凌問題的研究起步較晚台灣職場霸凌問題的研究,大多數聚焦於護理人員。對於職場霸凌問題的定義、測量、調查,仍有待進一步瞭解。

l   霸凌防制

森田強調,對於霸凌的理解,不能僅止於個人心理與行為層次,更重要的是對社會結構因素的理解與分析;不能僅關注受害者的保護,更重要的是要將防制霸凌的焦點放在加害者責任,而且不僅是加害者,更要檢視加害的社會結構,包含加害者、受害者,還包含在旁起鬨的觀眾,以及對暴力事實視而不見的遠觀者。

社群的反應,是牽制行動者的關鍵;袖手旁觀的沉默大多數,是暴力結構不可或缺的一環。而為何人們會對霸凌視而不見?並非只是無法辨識問題的存在,而是對他人的冷漠、擔心自己受害、對強勢者的順從、對團體的從眾心態。因此,要降低霸凌問題,必須從社會結構切入,尤其必須從「公民權責」教育著手,讓具公共責任意識的公民,成為建立文明社會的基礎。

台灣對於職場霸凌問題的防制,始於勞動部在2013年大幅修訂「勞工安全衛生法」,更名為「職業安全衛生法」,增訂雇主促進勞工身心健康之義務,其中包括「勞工執行職務時,遭不法侵害造成身體或精神之傷害」之預防。此法並給予勞工申訴之法源依據。然而實際職場狀況與法規制度的功效,仍缺乏實證研究。

Literature review on “Workplace bullying in Taiwan”

l   Pai, H. C., & Lee, S. (2011). Risk factors for workplace violence in clinical registered nurses in Taiwan. Journal of clinical nursing, 20(9‐10), 1405-1412.

l   Yeh, C. W., & Wang, C. Y. (2014). The influence of workplace bullying to job stress in Taiwan. Economic World, 2(2), 92-99. ***

l   Hong, J. C., Chien-Hou, L., Hwang, M. Y., Hu, R. P., & Chen, Y. L. (2014). Positive affect predicting worker psychological response to cyber-bullying in the high-tech industry in Northern Taiwan. Computers in Human Behavior, 30, 307-314.

l   Fang, L., Huang, S. H., & Fang, S. H. (2016). Workplace bullying among nurses in South Taiwan. Journal of clinical nursing, 25(17-18), 2450-2456.

l   Wang, M. L., & Hsieh, Y. H. (2016). Do gender differences matter to workplace bullying?. Work, 53(3), 631-638.

l   Hsieh, Y. H., Wang, H. H., & Ma, S. C. (2019). The mediating role of self-efficacy in the relationship between workplace bullying, mental health and an intention to leave among nurses in Taiwan. International journal of occupational medicine and environmental health, 32(2), 245-254.

l   Hsu, F. S., Liu, Y. A., & Tsaur, S. H. (2019). The impact of workplace bullying on hotel employees’ well-being: Do organizational justice and friendship matter?. International Journal of Contemporary Hospitality Management.

l   Wu, S. H., & Wu, C. C. (2019). Bullying bystander reactions: A case study in the Taiwanese workplace. Asia Pacific Journal of Human Resources, 57(2), 191-207.

l   Ying-Ying, K. O., Yi, L. I. U., Chi-Jane, W. A. N. G., Hsiu-Yun, L. I. A. O., Yu-Mei, L. I. A. O., & Hsing-Mei, C. H. E. N. (2020). Determinants of workplace bullying types and their relationship with depression among female nurses. Journal of Nursing Research, 28(3), e92.

l   Lu, Y. P., Lee, B. O., Liu, C. K., & Chueh, K. H. (2022). Exploring the workplace bullying of Indonesian caregivers and its influencing factors in Taiwan. International journal of environmental research and public health19(8), 4909.

Literature on “cultural differences”

l   Power, J. L., Brotheridge, C. M., Blenkinsopp, J., Bowes-Sperry, L., Bozionelos, N., Buzády, Z., ... & Nnedumm, A. U. O. (2013). Acceptability of workplace bullying: A comparative study on six continents. Journal of Business Research, 66(3), 374-380.

 Literature on “academic bullying”

l   Schafferer, C., & Szanajda, A. (2013). Bullying in Higher Education in Taiwan: The Taiwan Higher Education Faculty Survey (THEFS). Journal of Contemporary Eastern Asia12(1), 81-93.

10月 16, 2022

再見啦白宮:回顧雲林水林的社區營養學研究

這部紀錄片,紀錄一段少為人知的公衛研究。

這個研究計畫的主持人,是美國霍普金斯大學的周田(Bacon Chow)博士。他的研究團隊透過「美國海軍第二醫學研究所」(NAMRU-2)與中國農村復興聯合委員會(農復會)等機構的協助,再加上美援經費,1967到1973年六年期間,於雲林縣水林鄉14個村落進行營養學研究。研究的目的,是在探討婦女懷孕期間的營養攝取,尤其是蛋白質攝取,對嬰幼兒身體發育與心智行為發展的影響。

影片的導演李建成老師在偶然的機緣下,發現自己的父親曾參與此研究,進而開始挖掘在地歷史。

這部紀錄片,紀錄導演挖掘這段歷史以及蒐集珍貴檔案資料的過程,也記錄過去工作者的回憶。

長輩們在五十年之後重聚,透過導演的穿針引線再度建立連結。影片中呈現了五十年前台灣農村的生活景象,也呈現半個世紀之後長輩們的真摯互動。導演鏡頭下的他們,圍繞在親情、友情與鄉愁,追憶過去共事的美好歲月。

從公衛發展史的觀點來看,這部紀錄片是個觸媒,可讓我們進一步探討更多有趣的公衛歷史議題。以下整理一些軸線:

1. 周田教授 (Prof. Bacon Field Chow)

研究計畫主持人周田,是台灣公衛界陌生的名字。根據網頁搜尋到的資料,周田1909年出生於中國福州,1925(16)前往美國就讀U of Illinois,為中國二十世紀前期的公費留美學生。他在1929(20)取得學士學位,在1932年以23歲年齡取得哈佛大學博士學位。1936年率先分離出抗體,之後分離出腦下垂體賀爾蒙,在生化領域成就非凡。

周田教授曾在1930年代返回中國任職,1949年返回美國,成為約翰霍普金斯大學公衛學院生化研究領域的教授,為孕產婦與幼兒營養研究的專家。1952年,周田教授開始進行老鼠實驗,發現母鼠於懷孕期間的營養攝取狀況,會影響子代鼠的發育與行為發展。在幾年的評估後,他選定臺灣雲林水林地區進行社區研究。

周田教授在1973年九月於任內過世(63)。約翰霍普金斯大學檔案室有The Bacon Chow Collection專區,保存資料10箱,內容包含其專業與私人信件、研究筆記、研究資料、手稿、論文、照片、影音紀錄等等,而其中有很多資料與雲林水林的研究計畫有關。周田教授的一生、學術發展,以及為何前來台灣進行研究、與台灣學界的互動,應該是值得進一步探討的主題。

2.  雲林水林研究的倫理思考

周田教授的研究於1967年開始,為期6年,針對雲林14個村落中的懷孕婦女數百人,進行雙盲實驗對照研究法,實驗組給予高蛋白質飲品,對照組則給予口味一樣但不含蛋白質的飲品(安慰劑),並從婦女懷孕、生產,至幼兒21個月大的不同階段,進行各種測量,包括發展指標、生化檢體檢驗等等。研究進行期間,研究團隊招募了數十位台灣本地公衛護士擔任工作人員,研究計畫的負責人為翁義雄先生,之後移民至美國。

周田教授團隊在美援經費的支援下,在雲林水林興建新穎房舍,內部配置先進的設備設施,並用高於行情的薪資聘僱當地人。有幸進入美援機構任職的經理、工作人員與護理人員,不僅很滿意薪資與工作環境,也高度認同自己的工作,彼此間更建立緊密的人際連結,但他們可能並不瞭解這個研究計畫的樣貌。喝著營養品、被蒐集檢體、被觀察測量與記錄的孕婦與兒童們,既未被充分告知,更難以瞭解這個研究計畫的目的。

從當代學術倫理觀點來看,半個世紀之前的醫學與公衛研究有諸多問題。這是當時很普遍的現象。然而過了半個世紀之後,身歷其中的工作者與被研究者,似乎並未意識到自身權益在研究過程中受到侵犯。或許是好處多於弊端嗎?或許是值得進一步探討的議題。

3.  營養學研究與社會發展的連結

回顧五十年前這個由美國學者主導、資金雄厚且規模龐大的社區性研究,究竟與雲林社區產生什麼樣的連結?對台灣營養學研究或公衛政策,是否產生什麼影響?可注意到,在周田教授在雲林進行大規模營養學實驗研究的同時,台灣營養學重要前輩黃伯超教授,也在台大醫學院生化學科進行類似的研究,利用人體實驗,探討成人及嬰兒的蛋白質攝取需求。黃伯超教授團隊發表無數重要論文,培育人才,也為後來的國民營養政策提供實證基礎。美國學者與台灣學者之間不知處於怎樣的互動關係,這是令人好奇的另一軸線。

4.  史料

導演李建成老師為了拍攝這部紀錄片,四處蒐集史料,不僅大量採訪蒐集口述資料,更遠到美國約翰霍普金斯大學檔案室,翻閱與蒐集相關資料。這部影片提供許多寶貴資料,讓我們有機會了解這段歷史,感謝導演的努力。

從導演搜尋資料的歷程也可發現,台灣對於這段曾經熱鬧非凡的社區性研究,幾乎未留下任何正式紀錄,反觀美國研究機構非常重視歷史,投入相當多的資源進行研究相關史料的整理與保存。

深切期盼台灣社會能更重視歷史,不論是學術研究或社會發展,都能留下更多紀錄,以讓現在與過去能產生更緊密的情感連結。


2022年10月16日公衛學會年會「再會啦白宮」影片放映會之後,導演李建成老師(左五)、營養學前輩邱清華教授(右七)與章樂綺博士(右六),時任公衛學會理事長的陳保中教授(右八)、陽明交大陳娟瑜教授(左三)與筆者(左四),合影於台大公衛學院201教室

參考資料:

  1. 紐約時報訃文Obituary https://www.nytimes.com/1973/09/28/archives/bacon-chow-63-e-biochemist-dies-professor-helped-to-isolate-first.html
  2. 約翰霍普金斯大學https://medicalarchives.jhmi.edu/collection/bacon-chow-collection/
  3. 約翰霍普金斯大學影片:Dr. Chow’s lottery, Metabolic Ward for Nutrition Research, Sui-Lin, Taiwan, 1969 (8:42) https://youtu.be/ohIx7ezL5C4
  4. 約翰霍普金斯大學影片:A mother's diet and her baby's future / produced by Film Division, Naval Medical School, National Naval Medical Center, 1972 (23:13) https://youtu.be/a6_Ua0b5H6s

 

醫療保健政策:台灣經驗

導讀與討論 江東亮:《醫療保健政策:台灣經驗》(第三版)。台北:巨流出版社,2007。 本書由臺大公衛學院前院長江東亮教授撰寫,於1999年出版,於2003年再版,再於2007年出版第三版(目前已絕版)。本書詳細介紹臺灣醫療政策的早期發展歷程,並提供豐富的歷史脈絡與統計數據,是瞭...