德國衛生學開創者：馬克斯·馮·佩滕科弗 Max von Pettenkofer (1818-1901)

衛生(hygiene)如何成為一門專業學科？閱讀了江東亮老師轉來的紙本論文(Locher, 2001)，才首次認識這位德語區公衛發展史中的重要學者Max von Pettenkofer。這篇論文的作者是慕尼黑大學醫學史教授Wolfgang G. Locher。紙本論文上有江老師的經典紅筆註記，是有趣的閱讀經驗。以下簡要紀錄這位人物的生平與影響。

生平與貢獻

馬克斯·馮·佩滕科弗1818年出生於巴伐利亞(此時德意志帝國尚未建立）。他在1837年進入慕尼黑大學，學習醫學與藥學，然而他從未從事臨床工作，反而全心投入有機化學、生理學、生物化學等實驗研究，也研究環境因素對人體生理狀況的影響；1847年成為慕尼黑大學醫學院教授(醫學化學）、1853年升等為正教授(有機化學）。

馮·佩滕科弗被譽為科學研究的天才，在生理學與生化學領域有重要貢獻；他也投入教育，主張將衛生學納入醫學教育；在他主導下，慕尼黑大學在1879年成立「衛生研究所」(Hygiene Institute)，標誌「衛生」Hygiene成為獨立的學術領域，也讓慕尼黑大學成為十九世紀後期的衛生研究重鎮。

1882年，他與內科專家Hugo W. von Ziemssen合編出版總共五冊的教科書「衛生與工業疾病手冊」(Handbuch der Hygiene und der Gewerbekrankheiten)。在他的影響下，自1882年起，所有德語區大學的醫學教育課程都強制納入衛生學課程。

1882年出版的教科書封面頁

19世紀中期，歐洲許多城市接連爆發霍亂流行，馮·佩滕科弗根據有機化學觀點，提出土壤腐敗物質致病論；他認為水若沒被有毒的土壤污染就不會致病。對於霍亂疫情與防治策略，馮·佩滕科弗發表著作，並翻譯為英文。他的理論後來被證明是錯誤的，但提出的疾病預防策略，包括改善都市環境、建立衛生水道系統，仍大幅降低霍亂的傳播與死亡率。他提出「醫學治理」(medical policing)概念，以經濟發展為論述，向重視商業貿易的政治人物與市民倡議衛生學與衛生治理的重要性。

對美國公衛教育的影響

馮·佩滕科弗對德語區的醫學公衛教育頗具影響力，有不少學生後來成各大醫學大學的教授；他也透過來訪學者與留學生，對其他國家的公衛制度帶來影響。

美國學者William Henry Welch曾在1884年參訪慕尼黑大學，對於馮·佩滕科弗建立的衛生研究機構大為讚嘆；Welch後來將德國衛生教育介紹給洛克斐勒基金會，促成後者於1917年捐贈成立約翰霍普金斯大學公衛學院，並由Welch擔任首任院長。

對日本公衛教育的影響

日本自1868年起推動明治維新，積極設置西式教育制度，並選派大量學生赴歐留學。明治政府於1872年設置公立醫學校、1877年設置全國第一所公立大學，即東京大學，設有文、理、法律、醫學四個部。

十九世紀後期，赴德國學習的醫學生人數眾多，而當時德國主要的醫學研究重鎮包括柏林(洪堡大學、Charité)、慕尼黑、萊比錫、海德堡等地。衛生學領域的馮·佩滕科弗、細菌學學者科霍(1843-1910)、病理學與生化學領域的Franz Hofmann (1843-1920)，是當時鼎鼎大名的學者。

留德的日本醫學生中，後來投入衛生教學研究的主要學者為緒方正規(Misanori OGATA，1853-1919)。緒方正規1880年從東京帝大醫學部畢業，在1881年至1884年間，先後於萊比錫大學、慕尼黑大學與柏林洪堡大學進修，學習生理學、細菌學及衛生學。緒方1885年回到日本，隨即開授「衛生學」課程，並協助政府規劃醫學教育，後來擔任東京帝大醫學部部長。他是將德國衛生治理概念帶入日本醫學教育的重要人物。

其他留德的日本醫學生有：森鷗外(Mori OGAI, 1862-1922)：東京帝大醫學部第一屆畢業生、軍醫、小說家；坪井二郎(Jiro TSUBOI, 1862-1903)，在慕尼黑大學留學，後來成為京都帝大醫學部部長。後籐新平(Shimpei GOTOH, 1857-1929)亦曾在1890至1892年間赴德國慕尼黑大學留學，後來來臺灣，擔任臺灣總督府民政長官八年(1898-1906)，任內大力推動衛生研究與衛生治理，是推動臺灣早期衛生建制的重要人物。

臺灣總督府醫學校於1899年成立（晚日本27年），首任校長山口秀高及第二任校長高木友枝均畢業於東京帝大醫學部。高木校長在擔任醫學校校長的13年間(1902-1915)積極推動研究，於1902年上任時就成立台灣醫學會並發行台灣醫學雜誌，期間不僅邀請多位東大校友前來臺灣任職，亦選送日籍教員前往德國留學。透過日本治理者與學者，馮·佩滕科弗的衛生治理理念亦被帶入臺灣，影響日治時期臺灣衛生治理制度的發展。

對科學的態度

I would die in the service of science like a soldier on the field of honor. 

江老師在論文的這句話劃上紅色底線標註。論文的這節，作者Locher引述馮·佩滕科弗的話，闡述馮·佩滕科弗對科學與研究的態度。他認為，健康與生命誠然可貴，但並不是目標；他認為，人不應該追求自身短暫生命的成就與幸福，而應該追求更高層次的目標，讓人能夠不同於動物；這些目標，包括信仰、國族、法治、自由、科學、藝術…。或許就是哲學講的神性吧？

1901年2月某日，82歲的馮·佩滕科弗舉起手槍朝自己頭部開槍，自殺身亡。根據Locher的論文，自殺原因可能是憂鬱症，而當時他對霍亂提出的土壤致病論飽受批評，推測是導致抑鬱的原因之一。

德日制vs 英美制？

常在醫療史學者的文章中讀到，臺灣醫學或公衛教育發展，有所謂德日派和英美派兩種模型。我認為這樣的分類好像不太精確，因為就醫學或公衛教育的內容本身，可能是很類似的。分類依據，或許需要更精緻，而非僅依據國族。

從上述的回顧，可發現德國衛生治理經驗不僅影響日本，也影響美國。若要討論國際間公衛教育或研究取向的模式差異，或許可討論政府與公衛學界的關係。在德國與日本，從十九世紀中後期以來，衛生行政便由政府主導，且在某些歷史階段，與軍警系統連結；與醫療衛生相關大學大部份是公立的，教研人員與政府的關係較緊密，也比較容易為政策目的而進行研究。

反觀美國，從十九世紀的公衛活動就有明顯的民間色彩，美國主要幾個公衛學院由私立大學成立，且企業捐贈的角色濃厚，例如約翰霍普金斯大學公衛學院便由洛克斐勒基金會捐贈。當然這樣的分析也可能過於簡化，例如美國公衛學院的研究經費，主要仍來自國家NIH經費補助（目前的川普政府反公衛，仰賴企業的問題應該會更為明顯）。

參考文獻

Locher, W. G. (2001). Max von Pettenkofer-Life stations of a genius On the 100th anniversary of his death (February 9, 1901). International Journal of Hygiene and Environmental Health, 203(5-6), 379-391.

Locher, W. G. (2007). Max von Pettenkofer (1818–1901) as a pioneer of modern hygiene and preventive medicine. Environmental Health and Preventive Medicine, 12(6), 238-245.

Onishi, H. (2018). History of Japanese medical education. Korean journal of medical education, 30(4), 283.

History of the Max von Pettenkofer Institute (https://www.mvp.uni-muenchen.de/en/institute/geschichte/)  

馬來西亞APRU會議紀實

 一、會議參與狀況

        APRU的全名為「環太平洋大學聯盟」(Association of Pacific Rim Universities)，於1997年成立，總部設於香港。聯盟的會員為環太平洋區域共18個國家的大學，有美、加、墨西哥、智利、澳洲、紐西蘭、日、韓、中、俄、泰國、馬來西亞、新加坡等國，目前共有62家大學（臺灣為臺灣大學及陽明交通大學）。

         APRU以全球衛生為名主辦會議，今年是第18屆，由馬來亞大學(Universiti Malaya，UM)醫學院社會與預防醫學系主辦，主題為「邁向全球健康平權」(Towards lanetary Health Equity: A Global Call for Shared Solutions)。本次會議的主軸包含氣候變遷、環境永續、健康照顧平權、健康一體(One Health Approach)、資訊創新、政治與治理等。與會者約有上百人。

        我口頭報告論文一篇。此研究訪談40位遭遇各類職業傷病問題的在台移工，瞭解其醫療照顧與職災補償服務利用狀況，以及災後身心健康的影響因素。在場聽眾針對研究方法與研究意涵提出詢問。兩位健管所研究生曾逸軒、魏怡平亦共同與會，以海報方式分別發表兩篇論文，主題為長照體系照顧工作者的職業安全健康議題文獻回顧，以及粉塵暴露作業員工的次級資料分析。

二、會議內容

        環太平洋區域的人口移動、氣候變遷、資通訊科技發展、永續發展、健康治理，是本次會議的主軸。以下簡要介紹幾場演講活動。

1.     遷徙與健康(Migration and Health)

        高收入國家如何回應外來移民，一直是歷久彌新的政治與社會議題，當然也是公衛領域備受關注的人口健康議題。「國際移民組織」(International Organization for Migration, IOM)專員Ms. Elizabeth Chong介紹今年IOM剛出版的指引Migration Health Data: An IOM Primer。演講首先介紹遷徙對健康影響的分析架構，接著指出為何移民健康相關資訊有其重要性，並說明遷徙過程各階段（包括移動之前、移動過程、抵達東道國及融入過程、返回母國過程等四個階段）可蒐集的資訊內容，以及應納入移動者特質面向，例如性別、性別認同、社會經濟階層、宗教、種族、族裔、失能狀態等；至於如何保護相對脆弱的移民族群，講者提醒應注意事項，並提出保護機制建議。這位講者來自馬來西亞，畢業於澳洲Monash大學藥學系與美國Johns Hopkins University 公衛碩士學程，活躍於國際學術社群平台(LinkedIn)。

        另有多場演講關注亞太地區的移工健康議題。其中，馬來亞大學醫學院社會與預防醫學系博士候選人Saini的報告指出，馬國有550萬名移工（包含無證移工），主要來自孟加拉、印尼及尼泊爾等國，主要受聘於製造業、營造業與服務業；該研究團隊以滾雪球方式收集問卷資料，總共有322名印尼籍移工受訪；調查指出，印尼移工的社會互動能力越高，反而更容易透過人際網絡而依賴「非正式照顧」(informal care)，因此更不容易使用馬國提供的正式醫療照顧服務。

          上海紐約大學全球健康公平研究中心(NYU-Shanghai­-Center for Global Health Equity)的學者亦在本次會議發表論文，包括該中心主任Prof. Brian Hall及博士後研究員Dr. Tim Sumerlin，這兩位均來自美國。該團隊在2017-2018年間於中國澳門地區進行質性訪談並以問卷蒐集資料，主要關注家庭照顧移工的身心健康與社會適應、雇主態度與認知等議題。午餐時間，我有機會與Prof. Hall及團隊互動。Prof. Hall已在中國上海居住17年，對於當地社會有頗多有趣看法；Dr. Sumerlin則在香港大學取得博士學位，兩年前加入該研究團隊。

2.     氣候變遷與環境難民(Climate Change and Environmental Refugees)

氣候變遷帶來的環境災難，越來越受到關注。在南亞、東南亞與許多太平洋島國，均出現許多環境難民議題。在高收入國家，也有脆弱族群因無法適應極端氣候，而產生身心疾病。健康照顧體系如何回應氣候變遷，是當代健康政策的重要議題。

來自新加坡國立大學全球衛生中心(SingHealth Duke-NUS Global Health Institute, SDGHI)講者說明環境變遷造成人口被迫遷移的規模與分佈，並以世界衛生組織WHO對健康體系提出的六個building blocks作為分析架構，以系統性文獻回顧，分析近十年來各國針對環境難民發展出來的健康保護機制。此演講內容可參見WHO於2025年發表為報告書Health system strengthening interventions to improve the health of displaced and migrant populations in the context of climate change。此報告書由SDGHI與WHO合作。SDGHI與美國Duke大學合作，從其網頁資料來看，是相當具有量能的機構。

東京大學醫學院全球健康政策中心Chris Fook Sheng Ng副教授以Building Climate-Resilient Health Systems為主題發表演講。他來自馬來西亞，在美國取得學士學位，在馬來亞大學取得統計碩士學位，再於東京大學取得健康科學博士學位，曾於數個機構擔任博士後研究員與教員，在2021年進入東大成為教員，前後已在日本18年，專業領域為應用統計學與環境流行病學。該研究團隊以許多大型資料庫為材料（包括死亡檔、就醫檔、急診救護運送檔、出生檔、傳染病監測檔、空氣污染檔、經濟與家戶收入、人口及環境預測資料等等），分析氣候變遷對健康危害的影響，並檢視空氣污染與熱危害的加乘作用。

        演講內容指出，日本有許多熱中暑個案屬高齡者，但他們家中並不是沒有空調設備，而是不使用或沒有正確使用；原因包括：不瞭解熱危害、不習慣、不瞭解如何使用、擔心電費；講者藉由實證資料，提出不同政策建議，牽涉居家、社區、行為、照顧制度等面向。該團隊善用各類資料，並與不同領域的學者合作，充分顯示資料科學的實用性，以及公衛議題的跨領域屬性。

3.     醫療機構的廢棄物與碳排

 醫療機構在營運過程不僅會產生許多廢棄物，也會耗費許多能源，屬高碳排產業。在過去十幾年來，WHO與國際「健康無害組織」 (Health Care Without Harm，HCWH）推動許多倡議行動，試圖降低醫療機構對環境的影響，內容包括廢棄物減量、促進循環經濟、節能、降低碳排等。有幾位講者以主管身份，報告醫療機構在此議題上的作法與成果。

三、馬來西亞NIOSH參訪

透過學界友人的安排，我們參訪了位於Bangi的國家職業安全健康機構National Institute of Occupational Safety and Health，以及位於該中心的亞洲職業安全衛生研究機構Asian Occupational Safety and Health Research Institute (AOSHRI)。該中心的資深研究員Ruzita Mohd Shariff負責接待並安排議程，另由其同事Siti Nurani Hassan協助接送；AOSHRI辦公室的聯繫人是精通多國語言的NIOSH研究員Joy Chang。

       我以Responses to Work-Related Mental Disorders為題（本文由林明瑋博士主筆，目前正在審查中），在AOSHRI平台上，以線上會議方式分享臺灣經驗。與會者有30多人，來自韓國、泰國、印尼及馬來西亞等國家。馬來西亞機構研究人員的英文能力優異，在國際交流上具有優勢，也已建立強大的社群連結。臺灣勞動部勞動與職業安全衛生研究所亦是AOSHRI成員，期待未來有更多臺灣學者專家透過此平台，充實臺灣資料，也藉此拓展臺灣在亞洲職業健康領域的社群連結。 

四、馬來亞大學與學界友人

        馬來亞大學(Universiti Malaya)是馬來西亞最頂尖的大學。馬大前身，是英國殖民政府於1905年設立於新加坡的King Edward VII醫學專科學院；二戰結束後，醫學專科學院與Raffles文理學院於1949年合併，更名為馬來亞大學，分有新加坡及吉隆坡兩個校區。1957年8月31日馬來西亞脫離英國統治獨立建國；1962年，新加坡校區獨立，更名為新加坡大學；1965年新加坡由馬來西亞分出，獨立建國；1980年，新加坡大學更名為新加坡國立大學（National University of Singapore）。

         於馬來亞大學社科學院任教的Prof Awang Idris，是職業社會心理健康領域的學界友人，過去都在學術會議或是線上會議短暫寒暄。透過這次拜訪，有機會閒聊。他來自馬來西亞與泰國邊境鄉村，在進入學界之前曾擔任大公司主管的特別助理。之後因緣際會，獲得一筆獎學金，赴澳洲University of South Australia就讀博士班，在Prof Maureen Dollard的指導下進行研究，短短幾年便出版多篇論文，在工作壓力研究、職場社會心理健康領域具有國際知名度。

        除了英文學術論文，Prof. Awang勤於以馬來文寫作，已出版多本書籍，包括研究法教科書、工商心理學相關書籍等，另外他也是專欄作家，每週在報紙上發表評論文章，致力於發揮社會影響力。Prof Awang的研究生很多，也有不少來自印尼的研究生。據他說，馬來亞大學的國際生越來越多，大多數來自中國，且大多數具有優渥的經濟能力。

五、 短暫旅遊與社會觀察

        短暫四天的停留，除了參加APRU會議、參訪NIOSH、拜訪學界友人，也有機會在Prof. Awang的安排下，享用榴槤下午茶，並參觀馬來西亞於2000年前後設置的新市鎮，也是目前的行政首都布城(Putrajaya)。布城的Putra Mosque清真寺則是當地著名景點。

        趁此機會，自己前往好幾個景點參觀（感謝育慧的行前推薦），包括：獨立廣場(Dataran Merdeka)、中央市場(Central Market)、紡織博物館、國家圖書館、馬來西亞伊斯蘭藝術博物館(Islamic Arts Museum Malaysia)、國家清真寺，以及位於中國城的華人廟寺及印度教廟寺，充分感受到馬國多元的文化內涵。

      

    在國家清真寺巧遇一位六十幾歲的英國籍志工Dahima，與她開心閒聊了很久，非常有趣。她成長於英國，在1980年代中期大約25歲左右出國旅行，先到澳洲打工賺錢，之後來到馬來西亞，愛上了鄉下地區重視家庭且溫暖平靜的氛圍，更因為與當地男子發展戀情而結婚，轉成伊斯蘭教信徒，育有三名目前已成年的子女，過去並與先生經營度假區的民宿，目前已退休，定期來清真寺擔任志工，對伊斯蘭教義十分熟稔。據她說，也有幾位英國籍婦女定居於此地。

        如同很多東南亞國家，馬來西亞有非常方便的Grab平台，提供快速便捷的叫車服務。由於多次坐車，有機會與通華語的Grab司機閒聊。Grab是新加坡公司，在2012年進入馬來西亞，當時叫MyTeksi，而另一個競爭對手Uber則是在2013年進入馬來西亞。Grab透過資訊認證，對司機與消費者都增加安全保障，例如司機不用擔心遭到惡棍持刀搶劫，而顧客也比較不用擔心被坑。然而平台的演算法納入很多考量，包括車價、車況、天氣等等，但司機受制於演算法，完全無法參與議價。此現象在大多數國家都是如此。

        然而與其他國家不一樣的是，馬來西亞的叫車平台被Grab壟斷。司機告訴我，在早期，Grab與Uber互相競爭，Grab為了搶佔市場，對司機與顧客都提供很多優惠與獎勵。但2018年Uber退出東南亞市場之後，所有外送平台被Grab壟斷，而平台也不再提供獎勵或誘因了。最近幾年，由於交通越來越壅塞，司機塞在路上時間越來越多，平台不會補貼，導致司機收入短少。

        一位司機說，他每月大概可賺3000馬幣，每天大概12小時，早上7到12，中午吃中飯及喝下午茶，3到9點繼續工作。他說這樣的工時並不算高，有些司機更高… 有幾次，Grab司機想要聯合罷工一天，但後來都不了了之。馬來西亞政府比較重視消費者的利益，只對平台司機提供每月600公升的油價補貼。馬來西亞油價便宜，每公升2.6馬幣(大概台幣20元)，政府又另外補貼，讓馬國公民可用每公升1.95馬幣的油價加油（大概台幣15元），每個月上限300公升，而載客司機的補貼配額是600公升。不過油價補助政策造成開車的人變多，造成交通更壅塞，也影響Grab司機收入。

        數位平台帶來很多便利性，但市場壟斷、數位控制、不負擔任何雇主責任，是需要被檢討的面向。

與兩位研究生（曾逸軒、魏怡平）合影於APRU會場

研究的技藝：研究、閱讀與寫作

1        前言

為什麼不能僅止於廣博求知，而還要主動提問並進行研究？研究的價值為何？

研究工作時常會遭遇各種困境，不免也會有無聊枯燥與繁瑣的階段，需要龐大耐力與耐性。因此在投入學術研究之前，必須先深思上述問題，瞭解學術研究的本質、樂趣與重要性，才能避免陷入不知為何而忙的困境。

研究是探索真理的過程。研究工作很有社會價值，而且本身也是很有樂趣、充滿創造的思考工作。藉由主動探索與思辨，研究者參與知識對話，與他人及世界進行深入溝通。研究經驗能幫助我們更瞭解知識如何累積，也有助於提升批判與檢視他人研究成果的能力。

研究的技巧與方法是可以傳授與學習的，方法包括：閱讀或聽別人講解、看別人怎麼作，以及自己實際操作。

Craft of Research是經典書籍，高度推薦，網路可找到電子版。以下針對如何尋找研究問題、進行文獻回顧、撰寫計畫書、撰寫論文，融合三個參考文獻（見文末文獻）與自身經驗作簡要介紹。

2        確認研究問題

確認研究問題(research question)，是研究工作最重要的基礎。

如何找到研究問題？可就自己最感興趣的主題進行廣泛閱讀，包括近年學術性文章、回顧式文獻、相關非學術報導；也可翻閱教科書，聆聽研究所演講或課程，搜尋網路上的討論，進一步尋找爭議議題(參考Booth et al, Chapter 3 – From Topics to Questions)。 接著，需要提出一個值得回應且結構明確的研究問題。研究有無創意，研究問題的發想，常是關鍵所在。

一個研究，建議只回答1個問題，不要試圖回答很多問題。

確認研究問題後，需要進一步思考，這個研究問題如何形成、它的定義與屬性為何、對於此研究問題的目前知識狀況為何，以及知識上的未知是否造成什麼後果或成本(problem)，包括實際的社會後果，以及知識不足本身造成的後果。一個研究如何回應這些後果，就是本研究的貢獻所在(參考Booth et al, Chapter 4 – From Questions to Problems)。

在確認研究問題這個階段，最常遇到的批評是：「問題意識模糊不清」、「題目太大」、「不清楚要回應什麼問題」、「創意不足」、「看不出具體貢獻為何」。

3        閱讀與文獻分析

閱讀可以分成四個層次：基礎閱讀、檢視閱讀、分析閱讀、主題閱讀。基礎閱讀，指的是知道文章結構與內容的基本閱讀能力。

• 檢視閱讀：指的是在有限時間內，快速掌握讀本內容的能力。這階段包含系統性略讀（翻閱書名、標題、說明、序、作者資訊、目錄、索引、出版者介紹、主題篇章、摘要、結尾等）以及粗淺閱讀（很快看一遍）。
• 分析閱讀：指的是深入閱讀，透過理解、咀嚼、消化，提出自己的評論與分析。分析閱讀分為三個階段。在第一階段，首先掌握讀本的屬性、定位及主軸（主題或重點，通常在引言介紹中出現），瞭解整體結構（篇章如何鋪陳），瞭解問題的複雜性（找出作者要問的問題或要解決的問題，可能是理論性問題，也可能是實用性問題）。在第二階段，瞭解作者的主旨（propositions）、論述或主張（arguments），並能檢視其論述的依據與推論方式。在第三階段，對讀本進行批判（提出自己的反思與評論）。在完全瞭解一篇文章的內容與作者論點後，才能評論；在評論時，必須先為自己的觀點找出知識上的理論依據；當你不同意作者觀點時，必須理性地表達自己的意見。批評方法：指出作者知識不足、知識錯誤、不合邏輯、分析與理由不完整。
• 主題閱讀：針對特定主題（聚焦於研究者自己的研究主題）進行閱讀，這是研究過程中，最重要的閱讀技巧（也就是文獻閱讀與文獻分析的能力）。第一階段為準備階段，透過瀏覽、略讀、製作書目，善用「檢視閱讀」技巧，瞭解文獻樣貌。第二階段則進入主題閱讀，包含5個步驟：瀏覽第一階段所找出的書籍，找出最相關的章節；針對自己關注的研究主題，與眾多作者們進行對話，整理出作者們的發現與觀點；進行分析與討論。

閱讀過程應不斷提問並作筆記。勤作筆記，可以幫助我們在閱讀時保持清醒、幫助記憶，將自己心得與思考記錄下來，也有助於理解及分析，協助之後的研究寫作。閱讀筆記有幾種類型：記錄整本書的結構與主要內容；記錄作者的觀點；針對作者的看法提出質疑與評論。

每個研究都必須進行主題閱讀並撰寫文獻回顧，其功能在於幫助自己與讀者瞭解知識現況並發現知識缺口。

4        研究初期的步驟：提出研究問題、進行文獻回顧、撰寫研究計畫書

4.1 研究問題

• 要提出明確而聚焦的研究問題。要先有研究問題，不然文獻閱讀很難聚焦，會永遠讀不完。

4.2 文獻回顧的注意事項

• 需緊扣研究問題。交代研究問題的定義、本質、形成的過程。常見的問題是：研究問題不明確、不聚焦、未說明問題發現和定義的過程。
• 需掌握已知知識。這部分常見問題有，遺漏重要的文獻、文獻回顧內容不完整、文獻回顧內容與研究問題無關。
• 需進行文獻分析。研究者需透過分析、比較、批判和整合，主動與過去文獻對話，指出知識缺口，並發展出分析架構。此部分常見的問題是，只描述過去研究內容卻未見任何分析和評論，未指出知識缺口，文獻回顧只是文獻的堆疊而未作分析，不知道此研究的重要性為何。
• 最好不要在文獻回顧中介紹基本知識（例如介紹疾病、介紹制度、介紹研究脈絡等等），若認為讀者需要有先備知識，那最好另闢一章節，說明研究背景（而不是放在文獻回顧）。

4.3 計畫書

• 計畫書的基本結構：前言（指出研究問題、動機與目的）、文獻回顧與分析、研究方法、預期成果與貢獻、研究限制。
• 研究方法部份，常見的問題包括：研究方法與研究問題未呼應、各種方法之間缺乏對話、未說明研究者選取特定方法的原因、未說明研究限制。

5        學術寫作的提醒

 5.1       寫作規格(參考Booth et al, Chapter 1–Thinking in Print) 

• 學術寫作必須符合專業領域的既定格式。研究者必須確認自己的領域，瞭解要對話的學術社群，並知道這個學術社群慣用的論文格式。
• 建議預先思考未來將如何發表研究成果（報告書、期刊論文、專書章節、專書），並事先瞭解研究發表規範（學術領域、期刊格式與要求等）。

5.2       與讀者連結(參考Booth et al, Chapter 2–Connecting with your reader; Chapter 13 - Revising your organization and arguement) 

• 讀者：預定的讀者是誰？是相同領域或有相同興趣的專家還是其他領域的專家？是對此研究議題已有一定認識的民眾，還是對此議題完全陌生的民眾？
• 讀者的動機：為什麼會有興趣閱讀這份研究報告？是因為好奇，還是為了解決實際問題？
• 讀者的知識狀況、態度或需求：他們目前的狀況為何？要告訴他們什麼？
• 讀者的反應：如何說服讀者？他們對你的研究發現、主要論點或主張，可能會有什麼反應？與他們原本的知識信念有沒有衝突？讀者可能會以哪些標準說詞(standard arguments)來駁斥你的論點？ 你如何回應？

5.3     論述的結構：研究論文的論述具備5個要素：宣稱、證據、理由、回應、推論

• 宣稱（claim）：本研究的最主要宣稱或結論為何？
• 理由與證據（reasons and evidence）：依據什麼理由（論述/假說），將「證據」與「宣稱」連結起來？「證據」的品質如何(信度、效度、代表性)？要以「證據」來支持你的「理由」。
• 承認不同觀點並給予回應（acknowledgements and responses）：普遍狀況是，研究者太相信自己觀點，想不出有什麼缺點，或是怕承認太多缺點會弱化自己的論述。建議常常與別人多討論，發表論文，將反方觀點納入論文中。
• 推論：例如衍生的問題或建議。

 5.4    寫作過程的建議

• 要有足夠且不被打擾的時間，但也要設定期限，否則會永遠寫不完。
•  閱讀並隨時做筆記，務必要用文書軟體（Endnote）記錄文章出處。
• 經常寫下自己的想法與評論。
• 撰寫初稿並建立結構：釐清你的目標讀者，並寫下想讓讀者知道的主要結論、研究重要性。當累積足夠的筆記後，將筆記內容組織成有意義的段落。為每個段落創造出主要的句子。藉由編排主要句子，創造整篇文章的段落分佈。
• 粗糙而快速地寫作，不要管風格與文法。不斷重新編排初稿。組織你的文章，印出來閱讀。對整個結構感到滿意後才開始修飾文章內容。
• 初稿完成後（不需要太完整），盡量找機會發表或請同儕閱讀，並他們提供修訂意見（也可邀請其他人合寫，一起修改）。

 5.4 導論與討論的結構(參考Booth et al, Chapter 14–Introductions and Conclusions)        

　導論 Introduction

1. 引述或事實opening quotation/ fact：界定你的研究問題
2. 指出過去研究與目前所知 existing knowledge
3. 指出未知 condition of ignorance
4. 指出未知帶來的成本 the cost of the ignorance
5. 解決解決問題的線索：此研究將如何回應未知 gist of the solution

　討論與結論Discussion and Conclusion

1. 主要發現 main findings
2. 解釋發現：有哪些偏差、干擾、你同意還是反對先前的文獻 how do you explain your findings?
3. 更廣泛的重要性與應用 implication/ importance of your findings
4. 研究限制、還有哪些未知、未來研究方向what remained to be solved?
5. 結語 Closing quotation/fact

參考資料

1.         The Craft of Research (Chicago Guides to Writing, Editing, and Publishing), by Wayne C. Booth, Joseph M. Williams, Gregory G. Colomb, University of Chicago Press; 2nd edition, 2003.

2.         如何閱讀一本書，Adler & Van Doren 阿德勒&范多倫著，郝明義/朱衣譯，台灣商務印書館股份有限公司出版，2003。

3.        鍾蔚文教授，如何撰寫研究計畫書，國科會網站資料。

醫療保健政策：台灣經驗 （鄭雅文整理）

導讀與討論

江東亮：《醫療保健政策：台灣經驗》（第三版）。台北：巨流出版社，2007。

本書由臺大公衛學院前院長江東亮教授撰寫，於1999年出版，於2003年再版，再於2007年出版第三版(目前已絕版)。本書詳細介紹臺灣醫療政策的早期發展歷程，並提供豐富的歷史脈絡與統計數據，是瞭解醫療政策早期發展的重要參考書籍。

本書第三版出版至今已過了17年，書中討論的內容與狀況已有很大變化，針對各個面向，也有很多學者陸續投入研究。鑒於社會問題與政策的發展均有其延續性，回顧本書，仍有助於我們瞭解初期的政策框架與發展路徑，也有助於我們構思未來發展方向。了解政策發展的歷史與社會脈絡，是健康政策與管理領域研究生的重要功課，

本書有八章，以下簡要介紹各章內容，並參考內文提出討論問題。

1. 第一章「公共衛生的發展」，介紹臺灣在日治時期及戰後衛生制度的發展，後者包含衛生行政組織、疾病防治、醫療照顧、環境衛生。

🌱討論：台灣在戰後初期的衛生政策，主軸有哪些？此時期的衛生政策有什麼特色？由誰或什麼單位主導？ 

參考閱讀：鄭雅文、牛傑薇。公衛教育的在地發展。收錄於《拓墾與傳承》，巨流出版社 (2021)。

2. 第二章「健康狀況與就醫行為」，分析台灣民眾的健康狀況，包括死亡率、平均餘命、主要死因、自評健康，以及各類自評慢性病病徵等指標的變化。在就醫行為方面，指出台灣民眾到藥局或藥房就醫的比例從1970年代的40%降至2000年左右僅不到5%；並分析醫院及診所就診狀況、是否固定就醫、中西醫使用狀況、門診與住院率、區域差異等。本章指出，台灣民眾自行服用中藥與西藥的情形十分普遍。

🌱討論：(1)從2000年至今，台灣的人口健康問題有哪些改變？預期未來（例如至2040年），台灣人口健康可能會有哪些轉變？(2)在就醫行為方面，從過去到現在，有那些問題或現象依舊存在？未來可能會有哪些變化？

3. 第三章「醫師人力政策」，作者分為三期進行討論。

 第一期為「自由放任期」(1945至1970)：日治時期末期，台灣受正規醫學教育的醫師有2500名，政府另開放曾於「大陸淪陷地區」執醫但未具法定資格的人員成為醫師(1194名)，並依據舊的醫師法讓2000名中醫師取得醫師執照。鑑於醫師素質未受規範，台灣省醫師公會不斷陳情(由眼科名醫吳基福推動)，促使醫師法於1967年大幅修訂，但新法仍延遲到1975年才正式施行。在這之前，有大量退役軍醫透過特考取得醫師資格(2724名)。此時期長達25年，培育正規醫師的國立機構只有台大及國防醫學院，而正規醫師移民國外的狀況相當普遍。

 第二期「擴張期」(1970-1985)：台灣1970年退出聯合國；1971年衛生署成立，開始正視醫師人力不足、素質參差不齊、偏鄉醫師人力缺乏等問題；開始推動醫療人力政策；1975年國立陽明醫學院成立、1983年國立成功大學設置醫學系。

 第三期「綜合期」(1985-2000)：1985年衛生署開始推動醫療網計畫，規劃醫師人力的區域分布、推動住院醫師及專科醫師制度、推動教學醫院評鑑制度。在此時期，大型醫院快速增加、基層醫師減少。

🌱 討論：(1)政府對於醫師人力的培育，為何有長達25年的無作為？(2)在1970年之後，醫師人力政策形成過程的推力為何？(3)醫師人力政策對於醫師人力的供給與地理分佈有何影響或效果？(4) 從2000至今，台灣的醫師人力發展趨勢，相較於之前，有什麼異同？

參考閱讀：葉永文（2004）。戰後台灣的醫政關係(1945-1975)：弱勢統治與強勢統治的分析。社會政策與社會工作學刊，8(2)，1-38。

4. 第四章「醫院產業政策」，本章同上章，區分為三期作討論，分析主題包括醫院、醫療網、教學醫院、分級醫療、醫院評鑑、病床、地理分佈等。

 第一期為「自由放任期」(1945至1970)：在此時期，政府籌建以公立醫院為核心的醫療網（省市立醫院、療養所、軍醫院、榮民醫院），但對於民間興建醫院採取自由放任態度。此時期醫院管理受到重視，醫管前驅張錦文於1966年擔任馬偕醫院副院長，於1967年藉由台大醫院院長邱仕榮支持，成立中華民國醫院協會，另出版《醫院》季刊。

 第二期為「建制期」(1970至1985)：在此時期，私立醫院家數快速增加；1971年衛生署成立後開始修訂醫療法（但只在1975年修訂醫院診所管理規則，另公布醫療機構設置標準）；1972年馬偕醫院改採論績效計酬的醫師費制度(physician fee, PF)，大幅影響大型醫院醫師的執業行為；1974年王永慶宣布投資醫院，委由張錦文籌劃；1976年12月臺北長庚醫院成立；1978年林口長庚醫院設立；各大企業投入醫療產業。

 第三期為「整合期」(1985-2000)：衛生署以高科技醫療為規範對象；1986年通過醫療法，推動醫療網；1987年開始舉辦全國性醫院評鑑；1990之後開始規範私立醫院；開始分區、分級管理；試圖推動轉診，但未能成功。

🌱 討論：(1)台灣在1970年之後，醫療服務成為私人資本競相投入的產業，績效薪資制度也大幅影響醫師醫療行為。政府雖然主導醫療政策，但無法推動轉診制度，主要的阻力為何？

參考閱讀：李淑娟，望醫心切—張錦文與臺灣醫院的成長。允晨文化，2002。

5. 第五章「醫療財源籌措與費用控制」，回顧全民健康保險開辦之前醫療財務狀況。分為三個主題：

 醫療費用的來源：自費、社會保險（包括勞保、公保、農保，在全民健保開辦之前，社會保險涵蓋率為57.5%）、公費（軍人、軍眷、榮民、榮眷、低收入戶）。

 醫療費用的高漲：從1980到1994，台灣總醫療費用從495億成長至3181億。快速上漲的原因包括：社保涵蓋人口增加、通貨膨脹、人口成長、醫療服務量增加、醫療服務內容改變等。

 醫療費用的節制：在1980年代，由於社會保險負擔沉重，政府開始重視醫療費用問題，採取的策略包括：

• 給付改革：提高部份負擔、減少給付、限制就醫自由、控制發放醫療憑證（書單）
• 費用支付制度改革：醫師費制度鼓勵醫師多服務、多開藥
• 醫療價格管制
• 總額預算
• 衛生計畫

🌱 討論：(1)在1980年代公勞保時期，台灣醫療費用就已快速上升。至今，如何控制醫療費用上升依舊是醫療政策的重要議題。相較於之前，目前醫療費用快速上升的原因為何？有何異同？(2)醫療費用快速上升會帶來哪些問題？(3)控制醫療費用的手段有哪些？

6. 第六章「全民健康保險」，本章包含以下主題

 改革背景：政治壓力(民主化運動)、合法地位危機、政黨競爭，執政黨以擴大社會福利作為因應策略。

 目標與策略：全民納保、控制費用、有效利用醫療保健資源

 初期成效：公平就醫、總體經濟效率、個體經濟效率（門診次數過高、醫院佔床率過低、醫療生態失衡、醫療品質問題）

 困境與未來方向：作者提出「新健康保險市場模型」，主張讓不同層級醫院組成HMO，並讓HMO彼此競爭，希望兼顧社會公平與市場競爭。

🌱 討論：作者指出的全民健保初期困境，目前有改善嗎？作者提出的「新健康保險市場模型」，你認為可能嗎？能解決本章指出的問題嗎？

參考閱讀：黃煌雄、江東亮 (編)：第三波健保改革之路。台北：天下文化，2020。

7. 第七章「老人長期照護」：本章分5節

 服務提供：介紹機構、社區、居家照顧模式，並提供調查數據

 照顧資源：分為非正式資源（配偶、媳婦、子女等）與正式資源（又分為專業照護人力與機構）

 財源籌措：在本書寫作時，老人照顧的財務主要由老人自己及其家人負擔。

 組織管理：在醫療方面，慢性病病人佔用醫院急性病房、長期住院情形普遍；衛生部門與社政部門之間缺乏整合機制。在本書第二版時，政府已開始推動長照先導計畫，在嘉義及三鶯地區試辦社區服務。

 未來政策方向：作者提出四個政策建議

1. 確認長照發展定位：在地老化，強化社區與居家照護，取代機構照護模式。
2. 確保長照資源：提升照護人力素質、建立專業證照、提倡繼續教育、建立機構評鑑制度。
3. 規劃財務：作者指出，（在本書撰寫時）全世界只有荷蘭、德國、日本實施強制性長照保險；作者建議政府儘早規劃長照財源。
4. 整合長照服務：建議整合衛政與社政兩個行政體系、建議政策鼓勵醫療機構提供長照服務（包括醫院增設護理之家、日間照護、居家護理；衛生所及診所增加居家服務）。
5. 最後，作者也建議全民健保訂定住院日規範、審查超長住院，並辦理個案管理制度。

🌱 討論：(1)作者在2000年提出的長照政策建議，是否已被推動？(2)作者提出的政策建議，可能有哪些不足？

8. 第八章「健康促進」：本章首先回顧歐美國家在1970年代出現健康促進運動的社會脈絡，接著回顧台灣衛生主管部門在1980年代後期開始推動健康促進的歷程。作者指出，台灣的健康促進運動有兩個問題，一是缺乏政治動機、二是太受美國影響、非常強調個人責任、傾向「責備受害者」。本章以渥太華健康促進憲章作為結語。

🌱 討論：(1)你同意作者的分析嗎？可能有那些不足？(2)目前國民健康署的健康促進政策是否仍強調個人責任？還有哪些問題？

教出殺人犯

作者Okamoto Shigeki岡本茂樹 (1958-2015)是立命館大學社會系的教授。

人為何會犯罪？為何出現失序行為如暴力、霸凌他人、吸毒、偷竊、殺人、自殺？如何讓失序者改過進而更生？如何讓人走出犯罪情緒？這些，是本書關注的議題。

岡本教授認為，人的失序行為，不論是外展的暴力或是壓抑的憂鬱，均可連結至負面情緒，而這些負面情緒根源自失序者從小到大浸潤的毒性環境。若未解開這些結，僅單方面要求犯罪者或加害人自我反省，他認為不會帶來真正的反省。他反對「悔過書」，認為這種要求受刑人同理被害人的教化手法，只會帶來反效果。

這本書，對抗的是社會大眾對犯罪者的厭惡，尤其是對毫無反省、難以教化者的厭惡。作者對於日本法律的日益重刑化趨勢，感到憂心。

如何讓那些令人厭惡的加害者認清自己的惡行，理解自己惡行對別人帶來的創傷呢？岡本教授建議，要從加害者的角度來思考。然而他也說，加害者很難自我反省，因為他們本身也是受害者。

如果說問題都出在社會結構，好像也蠻替加害者卸責的。但另一方面，理解罪惡與虐行背後的社會結構，能幫助受害者跳脫個人層次，更清楚問題的根源。

對於旁觀者而言，或許需要時時提醒彼此，犯罪有其社會結構。要致力避免的是滋生仇恨的社會結構，讓自己成為正向力量的一份子，而不是助長罪惡的共犯結構。

八尺門的辯護人

上個週末一口氣看完八集影集，故事很精彩緊湊，尤其到最後一集，很令人感慨。意猶未盡買了電子書，也讀完了。

這是我這年代人的故事吧？湯英伸事件發生在民國75年初，和我年紀差不多的鄒族年輕人失手犯下重罪，當時我在準備大學聯考。他被槍決時，我在大學悠遊…。那時的報紙只有三大張，但自立早報內容精彩，時常受到震撼。後來讀到報紙連載的莫那能文章「被射倒的紅蕃」，談的就是勞動場域的殘酷欺壓…。

更早之前，是民國73年(1984)發生的三次大礦災，死傷數百人。記得在只有三台的年代，曾在電視上看到礦工家屬哭嚎的畫面。同年，勞動基準法終於三讀通過。這是後來回顧歷史才知道的。讀了這本小說，才知道當時有超過半數的死傷礦工是阿美族人…(小說第二章)。

這也是當代人的故事。體制結構持續，被壓迫的對象從原住民變成外籍移工。小說裡這句，令人感慨：「一個人要有多幸運，才能像諸位一樣，坐在舒服的位置上，認定這世界十分溫柔，而我們擁有絕對的權力，對罪犯殘忍?」

小說裡討論到的死刑、精神鑑定、政治操作、階級複製、都原身份認同等等，都是非常當代的社會議題。影集很精彩，小說更顯作者對臺灣司法與上述議題的知識。

Fake News 撲天蓋地的假訊息

這本漫畫書，作者是越南裔的法國記者Doan Bui (裴段)，以輕鬆有趣的方式，討論令人憂心的當代議題。

書裡提到2012年12月發生在美國康乃狄克州Sandy Hook小鎮的校園屠殺事件。這個重大慘案造成二十位學童及包括校長在內的數位教職員死亡，卻在社群媒體散布謠言之下，被描述成一場政府高層與反槍枝運動者故意製造出來的騙局。謠言宣稱並沒有人死亡，媒體上看到的救護車、悲痛欲絕的家屬、喪禮，都是演出來的。事件發生後的半年，一個民調發現竟有高達25%的美國民眾相信這樣的謠言。

事件發生在2012年，是社群媒體開始蓬勃發展的初期。過了十年之後，散布陰謀論(conspiracy theory)的主角Alex Jones吃了官司，也已承認錯誤，但這類指控政府、制度、決策者、科學家的陰謀論論述，卻隨著社群媒體的發達越演越烈，質疑的對象五花八門，從氣候變遷、選舉制度、總統的出生地、地球是圓的、教育制度、疫苗、主流媒體等等。

撲天蓋地的假訊息，也讓公衛部門疲於奔命，在美國如此，在臺灣也看似日益顯著。過去讀過美國公衛史上很有名的Tuskegee梅毒研究案，瞭解美國公衛部門過去的長期欺瞞與不正義，如何導致非裔美國人對現今愛滋等疾病防治政策的高度不信任，並衍生出許多奇怪且極端的論述。

批判思考與合理質疑，與陰謀論觀點，好像只有一線之隔。

阿X還小的時候，我們共讀了一本書叫「牛奶的謊言」。其實我不確定這本書的論點是否正確，但聽/讀過這本書的小阿X再也不喜歡喝牛奶了，卻是真的。 

在資訊氾濫，假訊息與惡意訊息撲天蓋地的時代，如何不被淹沒、如何重拾對訊息與合理制度的信心，確實是當代人必須面對的議題。

https://www.books.com.tw/products/0010940108

印度支那：認識越南近代史的經典電影

印度支那（Indochine）是1992年上演的法國電影，女主角是美麗動人且演技精湛的Catherine Deneuve --這位金髮美女的海報曾掛在爸爸的臥房很多年。

三位主角之間有著交錯的愛情，也有跨種族的親情，又個別帶著不同的身份隱喻：女主角Eliane是高傲跋扈的橡膠莊園主人、男主角Jean是年輕叛逆後來因反抗上司而叛逃的法國軍人，另一位女主角Camille既是阮氏王朝的公主、也是法國殖民者的養女，又是法國逃兵的情人，最後成為捍衛越南民族的共產黨鬥士。

故事的場景是1930~1940年代法國殖民統治下的「印度支那聯邦」，當時領土包含現在的越南、柬埔寨、寮國以及中國廣東省的一部份。1945年二次世界大戰結束，原來流亡法國的越共領導者胡志明在河內宣布獨立建國，但法國立即攻佔西貢，至1954年越南與法國在瑞士簽訂日內瓦條約，形成南北分治局面。1955年之後美國投入越戰，是之後的事了。

影片中，可看到法國殖民者在此段時期的高壓統治，也可看到越南民眾的苦難，以及反抗者的憤怒眼神。這是民族主義越演越烈的時期。法國人如何看待這段不堪的殖民史？影片最後以Camille的混血兒子認同法國養母作為結局，會不會是法國編劇者自己浪漫情懷的投射？

對於法國與越南的關係而言，這部片子出現在1992年，正是1987年之後越共積極向歐美國家開放的時代。法國早在越戰正式結束的1973年，便與越共政權建立外交關係，一直是歐美國家中最積極「返回」越南的國家（註1）。反觀吃了敗仗的美國，直到1994年才終於解除對越南的經濟制裁。這部片子，或許也帶著法國人為過去殖民歷史對越南道歉的意味。（謝謝常卉分享看法）

無論如何，這部經典電影不僅有淒美的愛情故事，也間接呈現錯綜複雜又與國際政治局勢緊密扣連的越南近代史，另外也呈現越南壯闊的地景風貌，以及有趣的王朝禮儀、廟庭與舞台文化等等，很值得推薦。

註1：50 years of Vietnam-France relations: Strategic Partnership thriving April, 2023