絕望死
作者Anne Case及Angus Deaton為配偶關係，兩位均為美國Princeton University經濟學教授。Deaton 在2015年獲得諾貝爾經濟學獎，時年七十，主要的貢獻在於消費、貧窮與福利的分析。本書撰寫於2014-2019年間，出版於2019年10月新冠肺炎疫情爆發之前。兩位經濟學家跨足社會流行病學，對美國重要的社會與健康問題提出觀察與分析，並試圖提出解方。
本書探討的主題是，為何在過去二十年來，美國人的自殺、藥物過量以及酒精性肝病死亡率顯著上升？這些死因的上升，作者稱之為「絕望死」(deaths of despair)，為何主要發生在沒有學士學位的非西語系白人(non-Hispanic white)？作者回顧文獻，發現美國白人勞動階層普遍認為社會制度在歧視白人。
有關美國社會不平等，近年來已有許多研究與著作。尤其在2016年11月川普贏得總統大選之後，白人勞動階層的社會處境與與民粹政治興起，儼然成為當代美國社會研究的顯學。本書關注的是死亡率與社會心理健康問題，使用大量人口健康數據，為其獨特性。
作者認為，對於勞動階層而言，工作是型塑生活常規的重要基礎，而美國白人勞動階層的就業品質持續惡化、工資長期衰退，許多原有穩定工作的中產階級被勞動市場拋出，遭遇前所未有的社會階級下滑處境。本書指出，就業狀況惡化除了造成收入損失，也對工作者的尊嚴、身份認同帶來傷害，更使人們在婚姻、家庭與社群關係上遭受歧視。社會心理層面的傷害對於中年男性的影響更為顯著。
為何就業狀況持續惡化？作者認為，全球化、產業外移、去工業化、自動化，確實扮演一定角色，但這些趨勢同樣發生在其他富裕國家。美國問題特別嚴重，是因為美國的社會制度特別不公平。作者認為，制度設計讓少數人從中獲利，對勞動階層帶來不公。
簡言之，作者認為絕望死的背後，是人們對生活與工作失去意義感。這是這個時代的普遍問題，似乎不限於美國。
有關健康不平等問題，美國有其特殊性。本書第13章對美國醫療體系與醫療產業有嚴厲批判，作者認為醫療產業與制度設計圖利醫院、醫師、醫療設備製造商與藥廠，忽視窮人福祉，藥廠甚至積極向醫師與病人推銷危險藥品(鴉片類藥物)，而帶來極大公衛災難。
該怎麼做？作者在最後一章強調，要矯正的是不道德的社會機制（例如竊盜、尋租、醫療製藥產業的營利行為、企業內部一些有害的作法例如逃避雇主責任及使用非法移工等等）。他們強調，應該著眼於「顯而易見的不義」，也就是大多數人都能同意的不義；即便缺乏完整論述，只要提出具體的改革主張，便能消除一些不義。值得注意的是，作者不認為「不平等」是根本問題；他們認為「根本問題是不義」（原文為injustice，本書中文翻譯不一致，有時譯為不公平）；因此，他們主張應該要規範尋租與掠奪行為（也就是明顯不道德或犯罪行為），但他們反對財富重分配。作者要大家關注個別制度的細節，而不是整體社會結構（詳見最後一章），這個觀點我覺得似有問題。
本書最後一章提到的制度包括：醫療照顧、公司治理、市場壟斷、工資政策、各種合法與非法的尋租行為、對處方藥物的規範等等。作者認為，要「避免過度依賴一個比較強大的安全網」，他們認為「社會安全網只是像OK繃」（這點我很不同意）；作者也反對全民基本收入，認為「UBI降低人們工作意願，使他們不再有尋找有價工作的壓力，他們的人生機會將會因此受損…」（這個我也不太同意）；他們主張工資補貼與適當提高基本薪資，以創造就業機會；檢討專利制度並主張公開透明，來制衡不當的遊說與尋租行為。
本書討論最多的「沒有大學學位」與健康不平等的關係，雖然作者使用大量圖表闡述「沒有大學學位」伴隨的問題，但弔詭的是，作者並沒有對大學教育或教育政策提出明確主張。不過仍可發現作者反對大學教育的普及，他們認為「為所有人提供免費大學教育的成本將極其高昂」、「擁有大學學位無法免除自動化、全球化的衝擊」，建議可效法德國的技職教育等等。最後作者認為，資本主義的未來仍是樂觀的，就如同書名「the future of capitalism」。
從社會流病觀點來看，本書很科普，雖然科普書本來就不能拿學術著作的標準來檢視，但作者僅使用「大學學位有無」作為全書分析的重點，不斷使用大量數據來描述社會現象，雖然有趣，但明顯不夠深入，也未闡述「大學學位」的意義（一直到本書最後一章才呈現作者對這些社會現象的看法）。
這本科普書的作者之一，在2015年拿到諾貝爾經濟學獎，頗具份量，所以2019年本書一出版就成了暢銷書。他們提出的「絕望死」一詞，目前已成為社會論述的專有名詞，也已滲入很多學術論文的討論中，相當具影響力。然而我覺得本書充滿自由派經濟學家觀點，尤其對照作者2015年出版的「財富大逃亡」，反對市場干預的自由派立場相當鮮明。雖然提出很有趣的觀察，但最後一章的結論似有很多問題，並未檢視美國不平等的社會經濟與文化結構因素。在解方方面，我認為頗有問題。
本書內容簡述
本書分四部份，共16章。以下為各章內容的簡要概述：
第一部：歷史脈絡(趨勢回顧、現象描述，為描述性流行病學)
1 歷史脈絡。本章說明美國在二十世紀間人口健康的巨大成就。如圖1.1顯示，美國45-54歲的白人男女性死亡率在此世紀間呈現大幅下降趨勢。作者認為，可歸功於經濟發展、科技與醫療進步、公衛建設等等。
2 美夢破碎。本章說明二十世紀末期至2017年間，美國人口健康指標的變化與地理分布，聚焦於45-54歲的非西語系白人，主要重點如下。作者也在本章末討論「年齡效應」(age effect)及「世代效應」(cohort effect)的差異，及外部成因(環境)與內部成因(人們的偏好與價值)。
2.1 45-54歲的非西語系白人死亡率（所有死因）發生逆轉而上的趨勢，如圖2.1所示(男女合計)。若予預期趨勢相較，
2.2 美國整體族群的預期壽命在2014年之後出現下降趨勢。
2.2 45-54歲的非西語系白人的全死因死亡率上升，如下圖，出現在居民教育程度較低的州。
3 絕望致死。本章以媒體報導的案例作為引言，說明酗酒、藥物濫用、自殺三種死因的連結。近年的趨勢，主要影響中年白人，且都與當事人的心理痛苦有關，不過作者也指出，這三種死因不足以解釋美國整體族群的死亡率上升，另有其他原因，他認為與45-54歲的非西語系白人的心臟病死亡率上升有關，如下圖(男女合計，為年齡調整後心臟病死亡率)，而後者與抽菸、高血壓、肥胖、未服藥控制有關。作者在本章末並提到，45歲以下的白人族群的情況也在惡化。
第二部：戰場剖析(分析性流行病學)
4 高低教育程度者的生與死。
4.1 作者首先呈現教育程度較低的(肯塔基州)之45-54歲非西語系白人的「絕望死」死亡率，接著提出解釋。以圖顯示，男女性呈現同樣趨勢。
4.2 教育對生活的意義。在當代，學歷帶來的社會分化日益顯著，不僅在職場與收入，也在住宅、消費行為、婚姻、家庭。
4.3 功績制度(meritocracy)的影響。本節提到Michael Young在1959年出版的書，他預言功績制度會帶來社會災難：「圍繞著國家支出分配的討價還價，是才智的較量，落敗的必定是弱勢族群，他們最聰明的孩子流向敵營；弱勢族群中的成功者會離開」。Michael Sandel指出同樣的問題，「功績制度的贏家會認為自己的成功全靠自己的努力，且會認為落敗者是自己不努力」，大學教育，成為製造社會對立的溫床。美國在2019年爆發大學入學醜聞，揭露菁英階層的腐敗，以及功績制度的不公平。
4.4 世代效應。作者透過分析，指出越後來的世代，低教育族群的絕望死隨著年齡增加而上升的現象越顯著。
5 黑人與白人之死。大概在2000年之後，45-54歲的白人低學歷組的絕望死死亡率快速增加，超過黑人，如下圖所示（已調整年齡）。2017年黑人低學歷組的絕望死也快速上升，主要是2017年後芬太尼濫用的結果。黑人的自殺死亡率，過去一直遠低於白人（約為1／4），但藥癮問題嚴重。本章後段討論黑人族群藥癮問題的各種論點。
6. 在生者的健康狀況。不只是絕望死的死亡率上升，疾病率也在上升，包括自評健康、疼痛、精神受苦、日常生活困難、無法工作、社會孤立。
6.1 健康不佳，在低教育勞動階層的非西語系白人較嚴重；而且越後來的世代，低學歷族群的健康越差。
6.2 Kessler Psychological Distress
Scale (悲傷、緊張、不安、絕望、沒有價值、每一件事都很費力)，顯示非西語系白人的低學歷組，在中年時的心理健康較差，而且越後來的世代，此現象越顯著，如下圖。但在高學歷組並不顯著。其他健康指標、工作能力，也有相同現象。
7 疼痛之苦與疼痛之謎。疼痛是自殺的重要風險，而生理的疼痛與社會的疼痛，有類似神經認知機制。
7.1
美國疼痛問題的異常現象：中年人比老年人嚴重。
7.2
非西語系白人疼痛的地域分布，與絕望死的分布密切相關。
7.3
非西語系白人疼痛的世代分析：顯示越後來的世代，低學歷組的疼痛越嚴重。
7.4
為何低學歷組的疼痛增加？肥胖、工作狀況惡化、社會受苦、失能；沒有明確答案。
8 自殺、濫藥與酗酒：都是個人行為問題，與絕望感有關，源自於社會失序。這三種死因，在2017年造成15.8萬人死亡，而車禍死亡人數為4.01萬人，1.9萬人死於兇殺。
8.1 自殺的危險因子：疼痛、健康不佳、社會孤立、社會信任感下降、失去工作、缺乏家庭、缺乏宗教… 自殺死亡率的分布與趨勢，與疼痛相似
8.2 飲酒：與學歷、年齡、世代有明顯相關。以圖呈現美國白人的飲酒狀況，顯示年紀越高，飲酒量越少，但比較後面的世代，低學歷族群的飲酒量較高。本章末提及俄羅斯與東歐國家的高自殺死亡率問題，並指出美國白人也進入同樣困境。
9 鴉片類藥物危機－本章描述美國鴉片類止痛藥氾濫的過程，指出製藥產業、醫界、行政部門與法律的腐敗，是這場災難的共犯。本章很深入有趣。
9.1 1990年開始，疼痛專家（疼痛醫學會）開始呼籲醫師重視病人的疼痛問題，宣傳疼痛的恐怖，並主張鴉片類藥物很安全，強力推銷藥物
9.2 1995年，FDA核准普渡藥廠發明的鴉片類藥物OxyCotin；病人滿意度很好；2011年，濫用問題浮現；普渡藥廠改版，以避免濫用，但同時卻延長專利
9.3 2016年，美國國會通過Ensuring
patient access and effective drug enforcement act，實際的作用是，讓美國緝毒局無法阻止鴉片藥物繼續氾濫
9.4 由於合法的處方藥變得較難取得，非法的海洛因快速填補成癮者的需求；2017年，另一種鴉片類藥物芬太尼Fentanyl開始流行，原料由墨西哥及中國進口。
第三部：絕望死與經濟有何關係
10 似是而非：貧困、所得與大衰退。2008年，雷曼兄弟破產後導致的金融危機，之後，絕望死快速增加。作者分析許多資料，他們提出以下主張：，
10.1
貧困不是主要原因；
10.2
不平等也不是主要原因；
10.3
經濟崩潰也不是主要原因。
10.4
本書主張：教育程度較低的白人勞動階層因工作受到破壞，逐漸失去過去曾經享有的生活方式，進而破壞了社會生活與社會結構，導致絕望感。
11 就業兩極化：本書最主要的主張。
可觀察到非西語系白人男性的低學位族群薪資日益低落，與高學位族群的差距日益惡化。
下圖聚焦於25~54歲非西語系白人的男女性就業比例，可觀察到高學歷女性的就業率已超越低學位男性。
12 家庭生活差距擴大：婚姻、生育、社會參與（投票率、工會、社群媒體、宗教），對生活的評價
第四部：資本主義為什麼辜負了那麼多人
13
美國醫療如何傷害美國人
14
資本主義、移民、機器人與中國
15
企業、消費者與勞工
16
該怎麼做？本章應該才是重點，但內容頗鬆散，評論寫在前面。
