柏林仁心：十九世紀末期的德國醫學發展

讀書會朋友推薦的影片，非常精彩。

這是去年(2017)出品的德國電視影集，一共6集，每集50分鐘，故事場景是1888年的Charite醫院。根據維基百科的資訊，這是歐洲最大的大學附設醫院，附屬於柏林洪堡大學與自由大學，設有許多研究中心，一直是德國最活躍的醫學研究重鎮，已出過十幾位諾貝爾生物醫學獎得主。

故事裡的人物，部分是虛構的，但有些是大名鼎鼎的醫師與科學家，包括著名的病理學家也是社會醫學先驅維蕭(Rudolf Virchow)、發現肺結核桿菌也是細菌論的奠定者柯霍(Robert Koch)、發明白喉血清療法的生理學家畢林(Emil von Behring)、免疫學家艾里西(Paul Ehrlich)。後面這三位，後來都拿了諾貝爾生物醫學獎。另外還有日本醫學界的重要人物北里柴三郎，當年也在科霍的研究室裡工作。

從影片中，可看到十九世紀後期傳染病蔓延的狀況。當時生醫科學快速發展，科學家忙著探索疾病的成因與解藥，也不斷有重大突破，對於生醫研究者而言，應該是士氣高昂、充滿科學樂觀主義的黃金時期。不過生醫界的競爭、互鬥、排擠，競相爭逐利益與個人名聲的心態，頗令人會心一笑。

當時德國皇室不穩，一連換了好幾位德皇。鐵血宰相俾斯麥大權在握，原先強力鎮壓勞工運動，後來因為新德皇的態度，而推動不少社會政策，包括影響深遠的醫療保險與職災保險。

維蕭身為醫界大老，大力支持社會醫學與醫療制度改革，但也投入基礎醫學研究，在醫界一言九鼎的地位，令人印象深刻。

影片中也可看到歐洲醫院與教會的緊密結合。護理人員與修女一起工作，女性神職人員甚至是護理人員的管理者。不過在第六集，這樣的狀況出現改變，宗教信仰快速被科學知識取代。

當時Charite醫院的護理勞動條件不佳，工作負荷很大，感染疾病的護理人員甚至被神職人員趕走。護理人員的工會運動原本受到打壓，不過後來政府態度轉為支持。

另外令人印象深刻的是，歧視猶太人的社會文化是當時社會常態。更令人震驚的是，當時的動物園竟將南亞國家的人放在園中，當成展示品，顯然是種族歧視非常嚴重的年代。

職災補償，如何回應不平等？

案例：疑因長期超時工作導致憂鬱症[1]

個案為50 歲之男性，擔任塑膠成型機台的操作員，在該公司從事同樣工作年資達十年。每天的工作內容為，將機台門開啟，把成型的塑膠產品自機台中取出，檢視產品是否有缺陷，視情況做手動加工，在此同時機台門關閉，繼續射出下一個成品，再把機台門開啟，把下個成品取出。每日工作不斷重複上述動作。

個案每日工時約12 小時，每月休3到7日。午休用餐時間半小時，但用餐時機台仍不斷運作，個案負責的機台由同事接手，公司每半小時更換一梯員工輪流休息用餐，夜班用餐時及工作中須要上廁所時，也是依循此原則。若有不良品（NG品），員工必須先打下班卡，再繼續製作，以補足當日的NG品數量，但補NG品的「額外」加班時間並未列入工時紀錄。

個案在該公司工作的第6年，開始出現失眠與焦慮症狀。至A醫院精神科就醫，醫師診斷為「睡眠障礙、 焦慮症、重度憂鬱症」。個案申請留職停薪一個月，但為無薪假，復工後因工時很長且須輪班，無法持續回診治療。個案在診斷有精神疾病症狀的四個月後，某日下班返家途中自橋上躍下，送往B醫院急診並接受手術，除了有多處骨折與挫傷之外，也診斷有低血鈉、膀胱結石、泌尿道感染等疾病。個案之後至C醫院精神科就診，診斷有「重度憂鬱症」，服用抗憂鬱症藥物治療。個案表示，時常無法達成公司要求的產品生產數量及良率，但若不配合加班會影響收入，他並表示，因主管的言語貶抑及威脅而感受壓力。

本案經勞動部職業安全衛生署職業疾病鑑定委員會鑑定為「執行職務所致疾病」。

上述案例，呈現了當代台灣勞動現場的一隅。這樣的職業傷病，雖非典型，卻也具體呈現了許多勞動者的處境。

工作者在勞動過程中遭受的制度性壓迫與歧視，在日復一日的勞動過程中失去身心健康、失去尊嚴、習得無助，甚至失去生存下去的意義，如此的損害，如何補償？以重分配政策給予最弱勢者最大的福利，能真正彌補經濟生產過程對工作者造成的傷害嗎？職災補償，如何回應社會不平等？

東京大學高橋哲哉教授在《犧牲的體系》一書中指出，「犧牲的體系」雖有許多不同樣貌，但共通的是，一些人透過另一些人的犧牲而獲取利益，並將剝削的關係制度化。他指出，「犧牲的體系」得以建立與穩固，不僅是政治權力運作下的產物，也思想與文化機制運作的結果，後者透過教化、修辭、信仰、認同、美化等方式，讓犧牲者同意並接受被犧牲的角色，成為穩定體系的環節。高橋質問的是，誰在決定誰要犧牲？對於犧牲者的補償金，難道就可以合理化犧牲？獲利者應負什麼責任？廣大的沈默大眾，難道沒有責任嗎？他進一步強調，「犧牲的體系」之所以存在，最大癥結的是大多數人根本不知道或者不願易理解別人的犧牲，或者認為別人的犧牲很合理，或者根本不認為有犧牲存在(高橋哲哉(李依真譯), 2012(2014))。

美國政治學者Iris Young在其著作《正義與差異政治》一書中指出，對於社會不正義的探討，往往太過聚焦於分配的結果，而忽視了壓迫過程本身帶來的不正義；她並指出，壓迫的樣貌有五種，包括剝削、邊緣化、能力弱化、文化帝國主義與暴力(Young, 1990(2017))。

職業傷病的發生，往往不是意外，而是意料之內，業主為了利潤將人視為生產工具，在事故或傷病發生之前漠視勞動保護責任，在事故發生之後規避損害賠償責任，而工作者為了生計不顧安全與健康，在發生傷病之後無奈接受看似無法改變的命運，默認與接受職業傷病風險，成為穩定「犧牲的體系」的環節。

若從上述觀點來檢視職業傷病問題，我們可質問的是，只重視績效產值而不重視勞動者安全與身心健康權益的經濟生產模式，不就是一個巨大的犧牲的體系？職業傷病，不就是「犧牲體系」的產物？血汗勞動，何以成為慣習？除了勞雇關係的權力不對等，是否也是文化信念的產物？補償金，是否讓犧牲者的犧牲看起來像是有得有失的等值交換，而掩蓋了犧牲本身隱含的社會不正義？職災補償，如何回應分配與程序上的不平等？

參考文獻：

Young, I. M. (1990(2017)). 正義與差異政治 (陳雅馨譯). 台北: 商周.

高橋哲哉(李依真譯). (2012(2014)). 犧牲的體系：福島、沖繩。. 台北: 聯經.

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[1] 摘錄改寫自《2016年職業病鑑定案例彙編》，第26-31頁，2016年12月。勞動部職業安全衛生署委託台大醫學院附設醫院設立之「職業傷病管理服務中心」出版（https://www.osha.gov.tw/1106/1196/10141/10151/10154/18763/）

職災保險的制度定位：從產業公民權保護，到普及性的社會權保護？

從社會安全制度的歷史發展歷程來看，先進國家大多先針對具有經濟生產力的勞動者給予社會安全保護，包括醫療照顧與經濟安全保護，之後再擴大至非經濟人口；且大多先針對經濟生產過程造成的職業災害事故提供保護，之後再擴及非職業因素引起的傷害。職災補償，可說是最早出現的社會安全制度，然而，隨著社會安全制度的擴展，職災補償制度與其他社會安全制度之間的關係也日趨複雜(林依瑩 et al., 2009)。

在台灣，戰後最早建立的社會安全制度是勞工保險，之後陸續開辦軍人保險與公務人員保險，依職業身份給予不同程度的社會保障。但自1980年以來，以全民為對象的社會安全制度陸續開辦，包括1980年通過的《殘障福利法》，現更名為《身心障礙者權益保障法》（簡稱身權法）、1995年開辦的全民健保、1999年開辦的就業保險、2008年開辦的國民年金保險，以及目前仍在發展中的長期照顧制度。

在社會安全網快速擴大的政策發展脈絡下，早在1979年保險財務即已正式分立的職災保險，應如何重新定位？以醫療服務為例，在全民健保的醫療體系中，對是否應區分職災者身份並給予差別待遇？還是應依據病人的醫療照顧需求，給予一視同仁的服務？對於失能者的經濟保護與復健復工服務，是否應區分職災者身份或身心障礙身份？還是應以失能者的需求，而不分其失能原因，一律由普及性的失能保護政策涵蓋？對於失業者的就業協助與福利資源，是否須依據失業原因，例如職災者、身心障礙者、重大傷病者，給於分流化的服務？

針對失能者的社會安全制度，加拿大學者Lippel等人檢視9個先進國家的制度設計，指出有兩大類型，其一，針對特定事故身份作設計（cause-based systems），職災補償即為其中最典型的制度，其二，以失能本身作為保護對象的制度（disability-based systems），僅區分失能程度與失能者需求，而不區分失能原因(Lippel & Lötters, 2013)。

Cause-based systems

第一類制度以特定身份者為對象，除了以職災者為保護對象的職災補償制度之外，也包括強制汽車責任保險、犯罪受害者補償制度等。此類制度的財源分攤機制與權益保障內容，均有其特定的權利義務依據。以職災保險為例，職災補償責任源自於民法損害賠償法理，以及勞動法規賦予雇主的保護責任，因此保險財務全額由雇主負擔，而受僱者因職災事故導致的損害，不論過失的有無，均由職災保險給予填補，受僱者得以確保補償權益的同時，基於無過失法理，原有的民事損害求償權受到限制。然而，這類制度只針對特定失能身份給予保護，受益者因此必須負擔舉證責任，特定災害與失能之間的因果關係，是取得補償權益的條件。Lippel指出，採第一類失能保護制度的國家主要為美國、加拿大、英國、澳洲、紐西蘭等英語系國家，在這些國家，普及性的社會保護非常薄弱。以美國為例，職業婦女的產假期間（屬失能類型之一），並無任何法定的薪資保障，一般工作者若缺乏穩定的雇用關係，或屬自雇自營者，通常也無醫療保險保障(Lippel & Lötters, 2013)。

  Lippel將紐西蘭1974年開辦的災害保險（ACC），歸類於此類。ACC對所有災害導致的失能提供經濟保護（不過仍排除與職業無關的疾病），此制度的精神為：社會責任、完整權益保護（不論災害原因為何）、完整復健復工資源、真正的補償（不僅是薪資損失的補償，也包括身心受損的補償）、行政效率。然而，ACC的財源機制仍有做分流：（1）與工作相關的傷病，保費由雇主負擔；（2）與工作無關的災害但發生在工作者，由受薪者支付；（3）發生在非工作者的災害，由稅收支付。

Disability-based systems

第二類制度屬普及性失能政策，不區分失能原因，對失能者提供一樣的給付或服務。北歐國家、荷蘭、法國等歐洲國家訂定的「有給病假政策」（paid sick leave policies）與「失能政策」(disability policies)，前者保障短期失能者的經濟與就業安全，後者保障長期或永久失能者的社會安全，即屬此類。以荷蘭的失能政策為例，在保險財務機制與服務及給付的內容上，已完全不區分職災與否。在法國、瑞典等國，失能者仍須區辨是否為職災者，因為雇主仍須承擔保險財務責任。各國制度設計不一，但在社會保險普及涵蓋的歐洲國家，失能者（包括孕產婦）的經濟安全大都由社會保險承擔；對於職災失能者而言，可獲得的給付額度雖略高於非職災失能者，但其實差異不大；對雇主而言，雖職災導致的失能案例增加可能會導致職災保險費率被提高，但除了社會保險不給付的等待期之薪資之外，並不須負擔直接補償受僱者的財務責任，因此財務負擔並不大(Lippel & Lötters, 2013)。在此類制度中，職災身份與否，對於受益者、雇主與整體社會保險制度，影響不大，因此少有因職業傷病認定而產生的爭議。值得注意的是，Lippel指出，在職災保險制度被整合進全民社會安全制度的同時，在大多數歐洲國家已不再限制職災者向雇主求償的訴訟權（p193, right bottom）。

從ILO的報告書，也可觀察到職災保險制度在社會安全制度上的定位的改變(ILO, 2013, 2017)。台灣的職災保險制度，或許也應思考如何以「社會安全」（social security）思維，擴大勞動者的社會安全保護網，取代或降低傳統職災補償制度強調的追究「雇主責任」（employer’s liability）思維，以避免惡化勞動彈性化趨勢下的社會安全保護的不平等，並能免除目前耗費在職業傷病的認定與職災者身份區辨上的龐大社會成本。普及性的社會保護制度，在當前勞雇關係日益游移的狀況下，應較能保護非典型工作者，包括無固定雇主者、自雇自營者、身兼多職者、多重工作/兼差者，以及平台經濟下的非典工作者。上述工作狀況，將造成無雇主或雇主責任難以確認的困境。

參考文獻

Hatzenbuehler, M. (2018). Structural stigma and health. In D.J. Major B, Link BG (Ed.), The Handbook of Stigma, Discrimination and Health. Oxford: Oxford University Press.

ILO (2013). Strengthening the role of Employment Injury Schemes to Help Prevent Occupational Accidents and Diseases. Geneva: International Labour Organization.

ILO. (2017). Global Programme Employment Injury Insurance and Protection-Contributing to Decent Work and the Social Protection Floor Guarantee in the Workplace Geneva: International Labour Organization.

Lippel, K., & Lötters, F. (2013). Public Insurance Systems: A Comparison of Cause-Based and Disability-Based Income Support Systems. In P. Loisel, & J.R. Anema (Eds.), Handbook of Work Disability: Prevention and Management pp. 183-202). New York, NY: Springer New York.

林依瑩, 鄭雅文, & 王榮德 (2009). 職災補償制度之國際比較及台灣制度之改革方向. 台灣衛誌, 28, 459-474.