英國社會流行病學學者Richard
Wilkinson與Kate
Pickett合作撰寫《The
Spirit Level》與《The
Inner Level》，甫出版即受到廣泛注意，也激發國際公衛學界對貧富差距與健康不平等問題的討論。這兩本書的內容與引發的討論，很值得關心台灣社會與健康問題的讀者參考。
英國的健康不平等研究
2009年出版的《The
Spirit Level》一書，旨在揭露貧富差距對人們身心健康的影響。作者一方面搜集世界主要國家與美國各州所得分布狀況，另一方面蒐集各種社會與健康指標，並將兩者作統計相關分析。書中呈現大量的統計數據與圖表，顯示收入越不平等的社會，人們的身心疾病罹病風險越高，毒癮、輟學、犯罪、暴力、青少年懷孕、肥胖、兒童虐待等社會問題也越普遍。統計數據也顯示，貧富差距影響著群體中的每一份子，不論其所屬階層，而並不是只有中下階層受到影響而已。
如何解釋上述的統計相關？作者認為，當物質層面的資源越是階層化，人們越容易出現競爭壓力與地位焦慮，越容易互相猜疑，越容易有炫耀性的消費行為，也越容易醞釀仇恨。社會互信關係的流失，也造成壓力疾病增加，造就了不健康的社會。
兩位作者在2019年再度合作出版《The Inner Level》一書，進一步闡述不平等的社會，如何造成個人心理與行為問題，包括焦慮、憂鬱、社交恐懼、自信心低落、自戀、自我拉抬心態，以及其他外化行為問題。
疾病風險的「階梯化」（gradient）現象，是當代社會流行病學研究的重要課題。在過去，流行病學研究大多關注個人經濟狀況，或其他資源剝奪狀況的影響，公衛介入的對象，也往往聚焦在受影響的族群或個人。不過，關注「社會整體特質」如何影響族群與個人健康的研究，其實也有悠久歷史。早在1845年，恩格斯便以剝削性的生產經濟體制，來解釋英國勞動階層的高死亡率與高罹病率；十九世紀末期，法國社會學者涂爾幹（Durkheim）發表《自殺論》，則以宗教整合、家庭整合以及社會連帶關係來解釋不同社區的自殺發生率。
當代關注健康不平等的流行病學研究，乃以倫敦大學為主要領導者。英國的公衛研究向來深具社會醫學傳統，關注階層與勞動議題。1967年由倫敦大學建立的公務人員追蹤研究（Whitehall
Study），便對心血管疾病的社會階層化現象作深入分析。1970年代後期工黨執政時期，健康不平等成為流行病學的研究重點，研究結果為政府1980年發表的《布列克報告書》（Black Report）之基礎，揭露英國的健康不平等問題不但顯著，而且還持續擴大。上述兩本書的作者之一Richard
Wilkinson，即是促成此報告書的重要推手。
倫敦大學羅斯教授（Geoffrey Rose）在1992年出版的《預防醫學的策略》（The Strategies of Preventive Medicine）一書，以醫界人士熟悉的語言，並使用大量流行病學實證數據作為論述依據，不斷強調疾病的社會結構成因，呼籲社會學取向的流行學研究，成為社會流行病學領域的經典著作。之後，英國倫敦大學Michal Marmot教授領導的團隊發表一系列健康不平等研究論文，他本人並成為世界衛生組織2005年新設置的「社會致病因素委員會」主席，致力於健康不平等研究推廣與社會倡議。
健康不平等研究的意義與限制
導致健康不平等的致病機制，在近端成因，大致可區分為物質環境機制（例如生活與工作環境的差異）、行為與生物機制（例如個人行為、身體耐受性的差異），以及社會心理機制（例如無助感、相對剝奪感、壓力因應模式的差異）；這些近端成因的分布，受到社會階層化的影響，而社會階層化程度，又受到上游政策與文化因素所影響。
在健康不平等研究領域中，Wilkinson代表的是社會心理機制流派。《The Spirit Level》與《The
Inner Level》聚焦在貧富差距，強調貧富差距透過社會心理機制，製造了不平等的罹病風險。這樣的論點雖有一定的學理與實證基礎，但也有不少問題。
首先，社會不平等的指標過於單一，且有去脈絡化問題。社會不平等，理應有不同面向，並非只有經濟層面。政治權力、知識與資訊掌控能力、文化資本，均可能型塑不平等的社會結構。Wilkinson與Pickett的研究僅關注收入層面的不平等，並仰賴大量統計數據作國際比較，雖然結果十分有趣，也支持其論點，但指標過於單一。例如，在統計圖表中，日本不論是在經濟平等、身心健康與社會健康指標上，均是國際上的模範生，但日本社會的階層化問題其實相當嚴重，牽涉文化、族群與社會心理等複雜因素，無法單由收入分配狀況來作評斷；日本社會有特殊的社會心理疾病問題，不見得比階層化嚴重的英國或美國來得不嚴重。僅關注於收入不平等，也無法真正呈現一個人的經濟安全狀況。社會制度對於醫療照顧、教育制度、房屋、交通等基礎服務的去商品化程度，均可能影響個人收入對經濟安全的意義。例如在台灣，低薪是民怨，但更大的民怨來自高房價與財團炒地炒房造成的居住不正義問題；在英國，高學費政策阻礙階級流動並複製不平等。Wilkinson的研究顯然過於概括，對於個別社會面臨的社會與健康不平等問題，缺乏深入的社會歷史脈絡分析。
其次，是政策分析缺乏系統性。作者利用大量流行病學實證數據，呼籲人們重視貧富差距對健康的影響，並強調改善整體族群的財富分配不均問題將有助於社會發展與身心健康。在這兩本書中，作者提出政策介入建議，他們認為首要之務在於降低貧富差距，而要改善貧富差距，需由國家出面推動改革，例如稅制改革、強化社會安全網、提高勞工薪資、保障勞動權益與工作條件、落實經濟民主、改善分配正義、提升勞工參與、推動友善科技、修改專利制度等等。這樣的觀點確實重要，但政策建議缺乏分析架構，顯得鬆散薄弱，而且這些政策提案跟書中整理的統計數據，並無直接連結。
從政策倫理面向來看，「因為貧富差距對健康不好，而且對每一個人都不好，所以為了大眾健康應降低貧富差距」，這樣的命題是否合理，也頗值得深思。猶如美國政治學者艾莉絲楊（Iris
Young）在其經典著作《正義與差異政治》一書中所指出，對於社會不正義的探討，若僅聚焦於分配結果，將容易忽視壓迫過程本身帶來的不正義與其傷害，這些傷害，並不是單純將財富或資源重新分配便能夠彌補的。收入的不平等，是否反應經濟生產制度的不正義？對此，Wilkinson等人的實證研究並無法回應。
再者，Wilkinson的研究將「收入不平等」視為致病成因，但作者對於主動操縱並鞏固不平等經濟秩序的行動者與其運作機制，並未深入探究。相對而言，以Nancy Krieger、Carles Muntaner等社會流行病學學者為代表的「政治社會致病論」流派，則致力於分析社會不平等的政治權力結構因素，包括法律制度與社會政策在形塑結構不平等問題上扮演的角色。
英國學界對於健康不平等的流行病學研究，不僅歷史悠久，所累積的文獻也可稱汗牛充棟、執國際學界之牛耳。但是，健康不平等研究最豐富的英國，至今仍是貧富差距與健康不平等問題最顯著的國家。學界的研究結果如何轉化為社會行動？是否影響社會政策？究竟需要多少研究、需要哪類研究，才足以形成減緩社會不平等的知識基礎？貌似關注不平等，卻消極迴避政治問題的健康不平等研究，究竟能帶來什麼樣的社會改變？這些，均是投入健康不平等研究的學術工作者需自我檢視的問題。
台灣的健康不平等研究
如同英國與其他國家已發表的研究，在台灣，不論是死亡率與疾病罹病率，也呈現明顯的社會不平等現象，亦即，個人的社會經濟處境越弱勢，或是居住的社區資源越匱乏，罹病的風險也就越高，而罹病之後的存活率與生活品質也越差。以台灣十大死因為例，惡性腫瘤、腦血管疾病、肺炎、糖尿病、自殺、交通事故等死因的年齡標準化死亡率，都是最富裕的台北市最低，較貧窮的地區如台東、花蓮、屏東、雲林較高。其他非致命性疾病，包括慢性病、精神疾病、兒童肥胖，以及社會行為問題如酒癮藥癮等，也有類似的分佈。與勞動條件密切相關的職業傷病問題，更是呈現高度的社會不平等現象。
台灣公衛界對於本土健康不平等的流行病學研究，也已累積為數龐大的實證論文。其中值得注意的是衛生福利部國民健康署於2017年發表的《台灣健康不平等報告》，此報告書乃由國健署主動委託英國倫敦大學健康公平學院Michael Marmot教授率領的研究團隊撰寫，統計分析與資料則由國健署提供，之後再翻譯為中文。此報告書試圖全面檢視台灣的健康不平等，內容豐富，但筆者認為有以下問題。
首先，此報告書關切台灣的社會與健康不平等問題，但在構思、撰寫與完成報告書初稿之前，顯然缺乏台灣在地公衛學界、實務界與民間團體的參與，未重視此報告發展過程本身理應強化的社會參與價值。此外，本報告書旨在全面檢視台灣健康不平等問題，然而報告書內容並未針對國人關切的健康不平等問題進行深入分析，例如近年來引發社會高度關注的空氣污染、石化業與其他環境公害、食品安全、工作者低薪與過勞問題，在此報告書並無探究。
此報告書另一個問題是有關健康不平等的社會指標選取方式。檢視此報告書第二章所提出的「影響健康的社會決定因素」（social determinants of health），內容包括個人層級的教育程度、職業屬性與家庭收入，以及社區層級的「地區剝奪指數」指標，後者以初級人口比例及18-21歲不在學率來計算；同一章並分析「危險因子」（risk factors）在上述社會族群分類的分布狀況，包括自覺生活不滿意、吸菸、飲酒、肥胖、藥物使用、學童學業表現等等。上述指標不僅有個人化問題，也有去脈絡化的疑慮。例如，報告書指出，「農林漁牧業生產人員與基層勞工的死亡率，比專業人士高出逾六倍」、「藍領階級勞工的死亡率比白領階級勞工高出84%」、「教育程度大專以上的母親唸書給孩童聽的比例是小學教育程度母親的5倍」、「大專以上學歷的母親在睡前幫孩童刷牙的比例是小學學歷母親的2倍」（見中文版報告書第52頁、第106頁）。根據這些統計數據，此報告書提出各種健康促進建議，然而內容繁雜籠統，且未深入分析製造社會不平等的結構因素，以及隱含的社會不正義問題。
自由、平等而互助的社會，是值得追求的目標。追求理想社會的過程中遭遇的阻力，來自於個人或特定團體的私利，而如何在公益與私利之間取得平衡，也是長久以來社會政策爭議的主軸。台灣民間社會有著充沛的行動力，正努力讓公共生活福祉與私人利益能夠同步發展，像是一直以來的政治民主運動、性別平等運動、勞工運動、環保運動、身心障礙者權益保障運動，以及近年來的同志平權與同婚運動。行動者的目的，不就是為了更平等的社會？或許不需要透過大數據與統計分析，就可以明瞭平等的價值與意義。
統計數據與流行病學是公衛政策的實證基礎，而社會流行病學旨在探討社會因素對於健康的影響，更應作為「以健康為核心的公共政策」（healthy public policy）的基礎。關注健康不平等的流行病學研究，若能強化社會脈絡與政策分析視野，並積極連結學術研究與政策倡議，應能發揮更強大的功能。
延伸閱讀
- 鄭雅文, 〈社會流行病學〉，收錄於王榮德主編：《公共衛生學，第五版，中冊》，頁229-251，2015。台北：台大出版中心。
- Young, I.M., 正義與差異政治 (陳雅馨譯). 1990(2017)。台北：商周。
- 衛生福利部國民健康署，〈台灣健康不平等報告書〉。2017/10/13出版。
