8月 21, 2024

醫療保健政策:台灣經驗

導讀與討論

江東亮:《醫療保健政策:台灣經驗》(第三版)。台北:巨流出版社,2007。

本書由臺大公衛學院前院長江東亮教授撰寫,於1999年出版,於2003年再版,再於2007年出版第三版(目前已絕版)。本書詳細介紹臺灣醫療政策的早期發展歷程,並提供豐富的歷史脈絡與統計數據,是瞭解醫療政策早期發展的重要參考書籍。

本書第三版出版至今已過了17年,書中討論的內容與狀況已有很大變化,針對各個面向,也有很多學者陸續投入研究。鑒於社會問題與政策的發展均有其延續性,回顧本書,仍有助於我們瞭解初期的政策框架與發展路徑,也有助於我們構思未來發展方向。了解政策發展的歷史與社會脈絡,是健康政策與管理領域研究生的重要功課,

本書有八章,以下簡要介紹各章內容,並參考內文提出討論問題。

1. 第一章「公共衛生的發展」,介紹臺灣在日治時期及戰後衛生制度的發展,後者包含衛生行政組織、疾病防治、醫療照顧、環境衛生。

🌱討論:台灣在戰後初期的衛生政策,主軸有哪些?此時期的衛生政策有什麼特色?由誰或什麼單位主導? 

參考閱讀:鄭雅文、牛傑薇。公衛教育的在地發展。收錄於《拓墾與傳承》,巨流出版社 (2021)。


2. 第二章「健康狀況與就醫行為」,分析台灣民眾的健康狀況,包括死亡率、平均餘命、主要死因、自評健康,以及各類自評慢性病病徵等指標的變化。在就醫行為方面,指出台灣民眾到藥局或藥房就醫的比例從1970年代的40%降至2000年左右僅不到5%;並分析醫院及診所就診狀況、是否固定就醫、中西醫使用狀況、門診與住院率、區域差異等。本章指出,台灣民眾自行服用中藥與西藥的情形十分普遍。

🌱討論:(1)從2000年至今,台灣的人口健康問題有哪些改變?預期未來(例如至2040年),台灣人口健康可能會有哪些轉變?(2)在就醫行為方面,從過去到現在,有那些問題或現象依舊存在?未來可能會有哪些變化?


3. 第三章「醫師人力政策」,作者分為三期進行討論。

第一期為「自由放任期」(1945至1970):日治時期末期,台灣受正規醫學教育的醫師有2500名,政府另開放曾於「大陸淪陷地區」執醫但未具法定資格的人員成為醫師(1194名),並依據舊的醫師法讓2000名中醫師取得醫師執照。鑑於醫師素質未受規範,台灣省醫師公會不斷陳情(由眼科名醫吳基福推動),促使醫師法於1967年大幅修訂,但新法仍延遲到1975年才正式施行。在這之前,有大量退役軍醫透過特考取得醫師資格(2724名)。此時期長達25年,培育正規醫師的國立機構只有台大及國防醫學院,而正規醫師移民國外的狀況相當普遍。

第二期「擴張期」(1970-1985):台灣1970年退出聯合國;1971年衛生署成立,開始正視醫師人力不足、素質參差不齊、偏鄉醫師人力缺乏等問題;開始推動醫療人力政策;1975年國立陽明醫學院成立、1983年國立成功大學設置醫學系。

第三期「綜合期」(1985-2000):1985年衛生署開始推動醫療網計畫,規劃醫師人力的區域分布、推動住院醫師及專科醫師制度、推動教學醫院評鑑制度。在此時期,大型醫院快速增加、基層醫師減少。

🌱 討論:(1)政府對於醫師人力的培育,為何有長達25年的無作為?(2)在1970年之後,醫師人力政策形成過程的推力為何?(3)醫師人力政策對於醫師人力的供給與地理分佈有何影響或效果?(4) 從2000至今,台灣的醫師人力發展趨勢,相較於之前,有什麼異同?

參考閱讀:葉永文(2004)。戰後台灣的醫政關係(1945-1975):弱勢統治與強勢統治的分析。社會政策與社會工作學刊,8(2),1-38。


4. 第四章「醫院產業政策」,本章同上章,區分為三期作討論,分析主題包括醫院、醫療網、教學醫院、分級醫療、醫院評鑑、病床、地理分佈等。

第一期為「自由放任期」(1945至1970):在此時期,政府籌建以公立醫院為核心的醫療網(省市立醫院、療養所、軍醫院、榮民醫院),但對於民間興建醫院採取自由放任態度。此時期醫院管理受到重視,醫管前驅張錦文於1966年擔任馬偕醫院副院長,於1967年藉由台大醫院院長邱仕榮支持,成立中華民國醫院協會,另出版《醫院》季刊。

第二期為「建制期」(1970至1985):在此時期,私立醫院家數快速增加;1971年衛生署成立後開始修訂醫療法(但只在1975年修訂醫院診所管理規則,另公布醫療機構設置標準);1972年馬偕醫院改採論績效計酬的醫師費制度(physician fee, PF),大幅影響大型醫院醫師的執業行為;1974年王永慶宣布投資醫院,委由張錦文籌劃;1976年12月臺北長庚醫院成立;1978年林口長庚醫院設立;各大企業投入醫療產業。

第三期為「整合期」(1985-2000):衛生署以高科技醫療為規範對象;1986年通過醫療法,推動醫療網;1987年開始舉辦全國性醫院評鑑;1990之後開始規範私立醫院;開始分區、分級管理;試圖推動轉診,但未能成功。

🌱 討論:(1)台灣在1970年之後,醫療服務成為私人資本競相投入的產業,績效薪資制度也大幅影響醫師醫療行為。政府雖然主導醫療政策,但無法推動轉診制度,主要的阻力為何?

參考閱讀:李淑娟,望醫心切—張錦文與臺灣醫院的成長。允晨文化,2002。


5. 第五章「醫療財源籌措與費用控制」,回顧全民健康保險開辦之前醫療財務狀況。分為三個主題:

醫療費用的來源:自費、社會保險(包括勞保、公保、農保,在全民健保開辦之前,社會保險涵蓋率為57.5%)、公費(軍人、軍眷、榮民、榮眷、低收入戶)。

醫療費用的高漲:從1980到1994,台灣總醫療費用從495億成長至3181億。快速上漲的原因包括:社保涵蓋人口增加、通貨膨脹、人口成長、醫療服務量增加、醫療服務內容改變等。

醫療費用的節制:在1980年代,由於社會保險負擔沉重,政府開始重視醫療費用問題,採取的策略包括:

  • 給付改革:提高部份負擔、減少給付、限制就醫自由、控制發放醫療憑證(書單)
  • 費用支付制度改革:醫師費制度鼓勵醫師多服務、多開藥
  • 醫療價格管制
  • 總額預算
  • 衛生計畫

🌱 討論:(1)在1980年代公勞保時期,台灣醫療費用就已快速上升。至今,如何控制醫療費用上升依舊是醫療政策的重要議題。相較於之前,目前醫療費用快速上升的原因為何?有何異同?(2)醫療費用快速上升會帶來哪些問題?(3)控制醫療費用的手段有哪些?

6. 第六章「全民健康保險」,本章包含以下主題

改革背景:政治壓力(民主化運動)、合法地位危機、政黨競爭,執政黨以擴大社會福利作為因應策略。

目標與策略:全民納保、控制費用、有效利用醫療保健資源

初期成效:公平就醫、總體經濟效率、個體經濟效率(門診次數過高、醫院佔床率過低、醫療生態失衡、醫療品質問題)

困境與未來方向:作者提出「新健康保險市場模型」,主張讓不同層級醫院組成HMO,並讓HMO彼此競爭,希望兼顧社會公平與市場競爭。

🌱 討論:作者指出的全民健保初期困境,目前有改善嗎?作者提出的「新健康保險市場模型」,你認為可能嗎?能解決本章指出的問題嗎?

參考閱讀:黃煌雄、江東亮 (編):第三波健保改革之路。台北:天下文化,2020。


7. 第七章「老人長期照護」:本章分5節

服務提供:介紹機構、社區、居家照顧模式,並提供調查數據

照顧資源:分為非正式資源(配偶、媳婦、子女等)與正式資源(又分為專業照護人力與機構)

財源籌措:在本書寫作時,老人照顧的財務主要由老人自己及其家人負擔。

組織管理:在醫療方面,慢性病病人佔用醫院急性病房、長期住院情形普遍;衛生部門與社政部門之間缺乏整合機制。在本書第二版時,政府已開始推動長照先導計畫,在嘉義及三鶯地區試辦社區服務。

未來政策方向:作者提出四個政策建議

  1. 確認長照發展定位:在地老化,強化社區與居家照護,取代機構照護模式。
  2. 確保長照資源:提升照護人力素質、建立專業證照、提倡繼續教育、建立機構評鑑制度。
  3. 規劃財務:作者指出,(在本書撰寫時)全世界只有荷蘭、德國、日本實施強制性長照保險;作者建議政府儘早規劃長照財源。
  4. 整合長照服務:建議整合衛政與社政兩個行政體系、建議政策鼓勵醫療機構提供長照服務(包括醫院增設護理之家、日間照護、居家護理;衛生所及診所增加居家服務)。
  5. 最後,作者也建議全民健保訂定住院日規範、審查超長住院,並辦理個案管理制度。

🌱 討論:(1)作者在2000年提出的長照政策建議,是否已被推動?(2)作者提出的政策建議,可能有哪些不足?

8. 第八章「健康促進」:本章首先回顧歐美國家在1970年代出現健康促進運動的社會脈絡,接著回顧台灣衛生主管部門在1980年代後期開始推動健康促進的歷程。作者指出,台灣的健康促進運動有兩個問題,一是缺乏政治動機、二是太受美國影響、非常強調個人責任、傾向「責備受害者」。本章以渥太華健康促進憲章作為結語。

🌱 討論:(1)你同意作者的分析嗎?可能有那些不足?(2)目前國民健康署的健康促進政策是否仍強調個人責任?還有哪些問題?

醫療保健政策:台灣經驗

導讀與討論 江東亮:《醫療保健政策:台灣經驗》(第三版)。台北:巨流出版社,2007。 本書由臺大公衛學院前院長江東亮教授撰寫,於1999年出版,於2003年再版,再於2007年出版第三版(目前已絕版)。本書詳細介紹臺灣醫療政策的早期發展歷程,並提供豐富的歷史脈絡與統計數據,是瞭...