今年六月，筆者在國科會經費補助下，參與「芬蘭職業健康研究所」（Finnish
Institute of Occupational Health, FIOH）主辦的研討會（International Forum on
Occupational Health and Safety: Policies, Profiles and Services），會議為期三天（6/20～22, 2011），在風光明媚的芬蘭首都赫爾辛基近郊的Espoo鎮舉辦。筆者於會後撰寫國科會「出席國際學術會議報告」，也希望藉由本文，將國際職安衛政策（occupational safety and
health policy）的發展概況，分享給關心此議題的同仁與學生。
主辦單位與會議介紹
在職業安全與健康領域，人口數約540萬的芬蘭，可說是國際上首屈一指的模範生。不僅在「國際勞工組織」（ILO）、「國際職業健康委員會」（International Commission on Occupational Health，ICOH）、「世界衛生組織」（WHO）等重要國際組織，不時可看到芬蘭學者活躍的身影，隸屬於芬蘭政府「社會事務與衛生部」（Ministry of Social Affairs and Health）底下的FIOH，也是此領域的研究重鎮。
FIOH雖為芬蘭國內研究機構，卻相當國際化，出版許多報告書，並時常成為ILO與WHO推動政策時的範本。FIOH也在WHO與ILO的經費支持下，定期出版Asian-Pacific Newsletter on Occupational Health Safety、African Newsletter on Occupational Health Safety以及俄文版的Barents Newsletter on Occupational Health Safety。這些通訊旨在報導主流職業醫學期刊較少關注的中低收入國家職安衛問題，但也不乏國際職安衛研究者撰寫的學術性論文。這些通訊每年出版3期，可免費寄送至各國，有興趣的朋友可至FIOH網址填寫訂閱單。
本會議的合辦單位包括WHO、ILO、ICOH以及European Agency for Safety and Health at
Work、European Foundation for the Improvement of
Living and Working Conditions、Eurofound等歐盟組織。由於此會議與我目前的研究主題十分貼近，因此當我在ICOH網頁上看到這個研討會訊息時，便將手邊的研究摘要投出，並在今年三月獲知入選作口頭報告。
此會議有上百位學者專家與會，分別來自歐洲、非洲、北美洲、南美洲、澳洲與亞洲等42個國家（台灣為其中之一），以及歐盟（European Union）、WHO、ILO、ICOH等國際組織。
與會者包括Dr. Kazutaka Kogi（president
of ICOH，日籍）、Dr. Jorma
Rantanen（former
president of ICOH，芬蘭籍）、Dr. Seiji Machida（director of ILO
Safe Work，日籍）、Dr. Takala
Jukka（director
of EU-OSHA，芬蘭籍）、Dr. Ken
Takahashi（日本產業醫科大學教授，president
of Asian Association for occupational health）、Dr. Katashi Muto（日本獨協醫科大學公眾衛生學講座教授）等，並有多位來自歐盟會員國、俄羅斯、美國、澳洲、非洲、泰國、越南等國家政府職安衛部門的專家或人士與會。中國有兩位學者與會，分別為上海復旦大學公衛學院副院長
我也藉此會議，與哈佛公衛學院求學時期的同門大師兄Dr. Rokho Kim（韓國籍）重逢；他目前任職於WHO Regional Office for Europe，也是此次會議的籌劃者與keynote speakers之一。
會議主題內容與心得
此會議安排有10個主題演講（keynote speeches），並有近百篇口頭與海報論文報告。與過去我常參與的職業健康學術研討會相較，此次會議的與會者更重視實務問題，也更積極於政策倡議與制度建置。以下扼要介紹會議主題。
（1） 職業安全健康的政策倡議
如何在國際政治與國內政治場域之中，為工作者的職業安全健康保護爭取更多的資源，乃是貫穿本會議的核心主軸。
來自WHO總部的Dr. Maria Neira（Director, Department of Public Health and Environment，WHO，西班牙籍醫師），主題演講以global burden of diseases作為實證依據，強調所有疾病的風險中，有25%可歸因於職業或環境因素；尤其是「非傳染性疾病」（non-commutable diseases），主要由環境與職業因素引起。她認為，相較於其它危險因子，環境職業因素是較容易預防的，但國際上投入環境職業疾病預防的經費，卻是不成比例的低。Dr. Neira接著介紹WHO近年工作與幾個相關宣言，包括：Global Plan of Action on workers’ health （2007年發佈，強調勞動者身心健康的保護應成為公衛政策的重點）、Asturias declaration on occupational and environmental cancer （於2011年3月於西班牙公布，呼籲各界重視環境與職業性癌症，並應建立監測通報與預防機制）、Moscow declaration on healthy lifestyle and non-commutable diseases（於2011年4月於俄羅斯公布，如其標題，強調生活型態對慢性疾病的影響）。Dr. Neira並指出，職業健康的政策倡議，應與當前重要的國際政策議題作連結，如氣候變遷、溫室氣體、減碳、「綠色經濟」（green economy）等等。筆者認為，Dr. Neira的演講內容流於空泛，雖提出許多概念與訴求，但對於如何達成，阻力為何，卻未有深入討論。
代表WHO 歐洲分部出席的Dr. Rokho Kim與Dr. Srdan Matic（丹麥籍），分析歐盟國家的職業傷病死亡率、職災發生率、職業病發生率、職業健康服務覆蓋率等指標之歷年變化趨勢，並指出歐盟內部的健康不平等問題。近年來Jorma Rantanen教授與WHO歐洲分部合作，致力於改善東南歐國家的職業安全健康制度，包括Albania, Croatia, Macedonia, Montenegro, Kosovo, Serbia等歐盟新會員國，並發展出評估工具（checklist 與半結構問卷）；此部分的工作成果也在此會議中作報告。
Dr. Guy Ahonen（FIOH，芬蘭籍）等多位講者，則從成本效益面向，強調工作者的健康保護乃是有利於經濟發展的有效投資，並認為此論述更能被產業管理與政府經濟部門所接受。在芬蘭，只要是國民，退休後皆可支領優渥的退休年金，生病無法工作時可請領病假津貼，發生職業傷病而失能也可請領職災年金給付。倡議者認為，若產業或政府不重視職業安全健康，上述成本（包括工作者提早退休、請領病假津貼、職災補償等）將成為產業與全民的龐大經濟負擔。
筆者認為，上述論點必須以完善的社會福利制度作為前提。像芬蘭這樣的國家，民眾的健康照顧被視為是政府的責任，職業安全健康制度也相當健全。在職業傷病補償方面，職災社會保險的保費由雇主全額支付，費率依個別職場的職災風險作調整，平均職災費率是台灣的5倍；芬蘭職業疾病的補償率為每十萬被保險人有277例，是台灣的50倍；違反勞動或職業安全健康規範的產業經營者，會被政府處以鉅額罰款。換言之，在芬蘭，工作者身心健康的保護，早被內化為產業經營的成本，衍生上述的經濟估算，是相當合理的。
但像台灣這樣看不見職業傷病的社會，健康風險大都由個人承擔，我們如何計算疾病的「社會負荷」？「疾病負荷」（burden of disease）的計算，如何納入社會考量與責任歸屬議題？如何作跨國比較？這應是值得進一步探討的課題。
（2） ILO的職安衛政策推廣工作
ILO在2006年頒布的第187號公約(Convention concerning the Promotional Framework for Occupational Safety and Health)，強調系統性制度的重要性，並建議ILO會員國應出版National Profile。建立National Profile的目的，在於瞭解各國職安衛制度狀況；ILO的範本乃是Dr. Rantenen任職FIOH時出版的National Profile of Finland（2001、2006）。
Dr. Seiji Machida（current director, Department of Safe Work of ILO，日籍）在專題演講中，介紹ILO近年工作重點，包括各種職安衛規範與標準的建立、2008年首爾宣言（Seoul Declaration on Safety and Health at Work）的公布、呼籲ILO會員國簽署C155與C187等公約、建立National Profile、修訂職業疾病種類表與診斷依據（最新修訂版於2010年頒布），並積極協助各國政府訓練職安衛官員。
在本次會議中，有多國政府部門研究者發表各自的National Profile與職安衛制度診斷報告，包括俄羅斯、中亞國家、南非、Tanzania等國。
（3） 「職業健康服務」，可能普及嗎？（Expanding occupational health services to all workers – Can it be done?）
這是任職FIOH長達30餘年、前任ICOH主席Jorma Rantanen教授的演講題目。Dr. Rantanen已自FIOH退休，卻仍相當活躍，是個相當令人尊敬的學者。他曾訪問過台灣，熟識
Dr. Rantanen指出，在歐洲，小型企業（small enterprises）所佔比例日益增加，約60%的勞動人口屬小型企業工作者。若就全世界勞動人口而言，則有60%左右的工作者屬「非正式部門」（informal sectors），包括自雇自營者、攤販、家屬工作者等；尤其在亞洲、非洲、拉丁美洲等中等收入國家，「非正式部門」工作者所佔比例非常高，其屬性又與小型企業勞工不一樣。但不論是小型企業或「非正式部門」勞工，工作處境往往是最惡劣的，但卻也是最缺乏勞動檢查與職業健康服務的族群。如何改善此類勞工的職場安全健康狀況，乃是國際職安衛政策的重要議題，也是ICOH推動「基本職業健康服務」（Basic Occupational Health Service, BOHS）的目的。附帶一提的是，現任ICOH主席Dr. Kazutaka Kogi的專長，即是以簡易且成本低廉的介入方法，改善小型企業工作者的職場健康狀況。
Dr. Rantanen並指出，大多數國家都面臨人口老化問題，尤其亞洲國家老化速度最為快速，此外，不穩定雇用增加、女性勞動者與移工的增加，皆對傳統的職安衛制度帶來衝擊。如前文所述，他發展checklist，用以評估各國的職安衛制度狀況，也是BOHS與National Profile的主要推動者。
Dr. Rantanen比較世界各國職安衛制度設計，發現約有2/3的國家，將其職安衛體系隸屬於勞動部門；此類國家的職安衛制度，較重視勞動檢查（inspection oriented）、事前預防與職場風險管理，也較傾向將勞工健康檢查視為是勞動檢查的一環。反之，約有1/3的國家將職安衛制度歸屬於健康照顧或社會服務部門；此類國家的制度設計較為健康服務導向（health service oriented），也較個人化（individualized）、較不重視職場暴露風險的管理。他並指出，職安衛各系統之間缺乏整合，是許多國家普遍存在的問題；此外，各國職安衛制度差異頗大，指標的定義與內容也有相當大的歧異性，是作國際比較時需要注意的問題。
最後Dr. Rantanen提及，近年來私部門的職業健康服務產業成長快速，包括職業健康服務公司、顧問管理公司等。但他認為，這些組織屬營利單位，必然會帶來商業化問題。他對此現象的評論是：「市場不會有效，好的政府才是關鍵」（Market can not work; good government is the key）。
（4）其它主題
如何建立良好的職安衛指標(indicators of OSH)，也是本次會議的主題，包括各種指標類型、定義、蒐集方法、即時(real time)的職業傷病偵測與通報系統、「指標事件的監測制度」（sentinel surveillance systems）等議題。歐盟有不少資料庫，包括各國職業傷病補償資料、工作品質調查等，內容豐富且大都可免費下載，可從EUROGIP連結（www.eurogip.fr/en）。
另有講者談及歷史觀點的重要性，建議研究者應瞭解歷史，以充分掌握職業健康問題的現況與未來發展趨勢。另外來自瑞典的講者Dr. Peter Westerholm比較北歐五國的職安衛制度，並特別對瑞典近十幾年來的政策轉向（轉向自由放任市場經濟模式）提出批評。
「氣候變遷」(climate changes)顯然是當前國際政策的熱門議題。本次會議有三位講者，探討「氣候變遷」對工作者身心健康的影響，例如heat stroke或環保產業中的新興職業危害。來自美國NIOSH的Dr. Paul Schulte特別介紹「綠色工作」（green jobs）這個新概念，意思是說，產業發展與能源政策不僅應考慮溫室氣體等環保議題，還要考慮工作者的身心健康。不過筆者認為，對於至今尚未有全民健保的美國，失業往往等同於失去健保，職業健康制度也不如歐洲國家，所謂「綠色工作」概念的推廣，或許不是很迫切的議題吧？
歐洲國家的人口老化問題嚴重，如何讓老年人繼續留在職場工作，避免過早請領退休年金，也是當前許多社會福利制度完善的歐洲國家所面臨的重要議題。
有數場演講討論工作壓力問題與因應策略。例如，來自英國的Dr. Leka致力於推動企業組織內部的工作壓力改善制度，為此領域的主要推動者之一。
來自日本北九州產業醫科大學的Dr. Takahashi Ken，則針對日本職業健康政策作專題演講。令人印象十分深刻的是，他對日本石綿問題以及今年東北核災引發的職業健康問題的關切，是一位能結合學術研究與政策參與的優秀學者。
來自台灣的研究報告：Long working hours and the recognition of occupational diseases due to overwork: comparison of Japan, Korea and Taiwan
在15分鐘的口頭報告中，我比較日本、韓國與台灣自1980年以來的工時變化趨勢，並針對各國職災補償制度、職業疾病認定狀況、過勞相關職業病認定爭議等面向，作國際比較分析。此報告呈現台灣與日本、韓國，在勞動狀況、失業率變化、工時，以及職業病認定議題上，有著相當高的共通性。此演講引發許多後續討論，與會者對於工時偏長的亞洲國家相當感興趣，尤其對於韓國在1998年之後職業病認定件數劇烈上升與2004年之後的快速下降，感到十分好奇。Dr. Rokho Kim認為，此現象與韓國政府職業傷病認定政策搖擺不定有關。
「芬蘭職業健康研究所」（Finnish Institute of Occupational Health）參訪心得
會議的最後一天，主辦單位FIOH安排與會者參訪該機構。我與來自泰國衛 生部的Dr. Siriwan Chancharoen一路聊天，不知不覺車子已抵達FIOH門口，原來是座落在馬路旁一棟不太起眼的建築中。
FIOH研究人員親切的介紹我們參觀睡眠研究中心、柰米危害研究中心，以及各種實驗室設備。但我比較關心的是芬蘭的職業安全健康制度，例如職業病科醫師的角色、如何進行職業傷病的認定與補償、社會保險補償與民事訴訟之間的關連等等，介紹人員也一一耐心回答。
芬蘭的職業傷病認定，主要由12個職災保險公司負責蒐證與認定，這些保險公司受「社會事務與衛生部」監督。若遇有爭議個案，保險公司會將案主或相關資料送FIOH各分處，尋求專業協助。幾乎所有個案都能透過此機制得到適當補償的處置，很少聽過有職災勞工需要透過法律訴訟來求償。FIOH時常接待國外學者參訪，也歡迎國外學者前來短期研究。若未來有短期研究機會，FIOH將是一個很理想的研究機構。
會議之外
會議之外的休息、中餐與晚宴時間，是結交國際友人的時段。筆者此次也結識不少國際友人，包括來自日本的Dr. Katahashi、Dr. Machida教授，以及來自美國NIOSH、風趣親切的Dr. Leslie Nickles─在歐洲聽到美國腔英文，總覺得倍感親切。此外，我也與過去常在工作壓力研討會碰面的Dr. Muto敘舊。特別值得一提的是，在會議安排的晚宴中，在我開玩笑的簇擁下，兩位年輕的日本醫師，竟然同意上台表演日本相撲，成為這次會議中最歡樂搞笑的回憶。
