看不見的職業病？黃百粲醫師的提醒

鄭雅文

職業醫學專科資深醫師黃百粲醫師日前於「中華民國環境職業醫學會會訊」，以「台灣:一個依然看不見職業病的國家- 大數據的膚淺、謬誤、與傲慢」為題發表系列文章，分析台灣職災補償政策三大重要議題：（1）台灣的職業病是否真有低估問題；（2）台灣的職業病診斷認定與鑑定是否過於嚴謹；（3）勞保耗用健保資源是否真實。

針對第一個問題，台灣的職業病是否低報？

黃醫師認為部份學者（包括本人），僅以單一指標「職業病補償率」做國際比較，得出台灣職業病補償率太低的結論，太過輕率。因此，黃醫師依暴露類型將職業病區分為化學性、物理性、感染性、人因工程性職業病，又依疾病類型區分肌肉骨骼疾病、肺病、皮膚病、癌症、腦心血管疾病、精神疾病，作國際比較。他另輔以對台灣產業變化的推測，得出以下結論:

(1)       化學性職業病應無明顯低估的情形；

(2)       物理性職業病(但其實僅針對聽力損失做討論)嚴重低估，但屬情有可原；

(3)       感染性職業病可能低報，但此類疾病發生率低，因此影響不大；

(4)       人因工程性骨骼肌肉系統職業病，我國的認定件數在比例上不輸於日德，而法國太過寬鬆，並不可取；

(5)       職業性肺病，應有低報問題，但程度如何並不清楚；

(6)       職業性皮膚病，應有低報問題，但只要採取適當措施，可增加通報數；

(7)       職業性癌症雖少，但不一定有嚴重低報；

(8)       職業性腦心血管疾病並不存在低報情形；

(9)       我國在職業性精神疾病上已屬前衛，不存在低報情形。

對此，筆者認為，黃醫師用來作比較的台灣數據，是勞保職業病現金給付人次，及職業傷病管理服務中心通報人數的加總，但這兩種資料，屬性截然不同，如此加總(但肌肉骨骼疾病又不加總)，是有問題的。此外，其他國家的職業病分類方式並不一致，以台灣的RCA員工罹癌訴訟案為例，此類疾病可歸為[化學性職業病]，也可歸為[職業性癌症]。黃醫師的國際比較，資料來源不同，分類方式也不一致，其實難以得出結論。黃醫師另強調，台灣的[慢性化學性職業病]幾乎絕跡，但2018年8月最高法院的判決，認定262位員工罹患職業病，其實即屬[慢性化學性職業病]。

對於第二個問題，台灣職業病診斷、認定與鑑定，是否過於嚴格？

           黃醫師指出，目前向勞保局申請職業病保險給付的案件中，有一半案件有檢附由十大職業傷病診治中心或網絡醫院職業醫學專科醫師開立的職業病診斷書，對於這些申請案例，除非勞保承辦員發現明顯瑕疵，已完全免審，因此有90%逕予通過；而另一半申請案件，因為沒有職業病診斷書，因此由勞保特約醫師審查。黃醫師強調，後者的申請主張[千奇百怪]，另外黃醫師也提到，台灣的勞工擁有11個層次的[主張或上訴]機會。他並強調，勞保特約醫師的專業審查，是決定申請者是否可獲得勞保職災給付的重要把關機制。

除非是內部審查者，外部人士很難了解上述資訊。建議勞保局應對外做更多說明，例如有多少案例送入審查?哪一類申請案最容易有弊端?所謂千奇百怪的主張究竟為何?以及如何改進申請或審查流程?

對於第三個問題，職業傷病衍生的醫療費用，是否存有轉嫁由全民健保支付的問題？

         黃醫師並不認為。他反指出，許多不應被視為職災醫療的費用，反而由健保支付，因此有許多「健保耗用勞保」的問題。

黃醫師並提醒，「若干企業遭勞工無理糾纏之慘烈，職安署與勞保局皆有案可稽。」黃醫師批評的，有不少來自本人研究團隊或個人發言，筆者將虛心檢討之後再加以回應。上述議題，也期待關心職業傷病問題的朋友共同深入探究與討論。

l   黃百粲，台灣:一個依然看不見職業病的國家- 大數據的膚淺、謬誤、與傲慢。中華民國環境職業醫學會會訊」系列文章（1/3~3/3）（2018）。https://drive.google.com/drive/folders/15UBiEtqgwBXzOkJ78ei-blYM5U_1RScG?usp=sharing

l   陳保中、潘致弘：職業災害通報及職業傷病鑑定制度研究。勞動部勞動及職業安全衛生研究所，研究報告（2017）。https://laws.ilosh.gov.tw/ioshcustom/Web/YearlyReserachReports/Detail?id=4948

l   有關「職業促發腦血管及心臟疾病之認定參考指引」之修訂，鄭雅文書面意見（2018/1/25）。https://ph617.blogspot.com/2018/09/2018125.html

l   有關「勞工職業災害耗用健保資源之現況與未來改善建議」，中華民國醫師公會全國聯合會，向勞動部提出之政策建議（2018/9/10）。http://www.tyhma.org.tw/upload/news_files/file_upload/1536635951_612.pdf

職業促發腦血管及心臟疾病之認定參考指引 專家會議 書面意見（2018/1/25）

2018年元月，勞基法修法之後，勞動部職業安全衛生署召開專家會議，討論「職業促發腦血管及心臟疾病之認定參考指引」之修訂。

以下為筆者個人意見。

1.    輪班、夜間工作、長時間工作、異常工作負荷，不僅會提高腦心血管疾病的罹病風險，也會導致其他身心壓力疾病，包括代謝症候群、高血糖高血脂症、肥胖、消化系統疾病、精神疾病、睡眠問題，以及職災。值得注意的是，影響生理週期的輪班工作，已被「國際癌症研究署」認定為「極有可能」致癌因子（2A），流行病學指出，輪班工作會顯著增加女性乳癌的罹病風險。台灣目前有關過勞相關職業病的認定，僅侷限於腦心血管疾病，範圍太過狹隘。

2.    腦心血管疾病認定指引所列的目標疾病，大多屬嚴重疾病（例如心肌梗塞、心因性猝死），範圍太過限縮。參考國際經驗，許多先進國家的職災補償範圍，也包含較不嚴重的疾病（如疲勞、背痛、心理疾病），在獲得醫師（或職醫）的診斷下，可獲得有薪的「工傷病假」，薪資補償的財源來自職災保險基金。「工傷病假」的落實，可確保罹病者的休息權，亦可藉由早期介入，預防疾病的惡化。

3.    勞基法的修法，預期將造成整體族群的彈性輪班型態或工作負荷量些微提高。因為群體的暴露風險將整體往上偏移，而影響的族群又為數眾多，預期將會造成大量疾病個案（disease burden）的出現。但在個別的個案身上，將很難看到工作負荷小幅提升所造成的影響。也就是說，就個案而言，提高的風險將非常不明顯，所以個案認定是有很大侷限的。

4.    值得注意的是，目前認定指引上所謂的過重負荷標準（例如，每月延長工時超過100小時、80小時），均已超過勞基法規範的工時甚多，是不應存在的違法工時。

5.    認定程序應簡化，以降低進行個案個別審查的行政成本。建議採「推斷認定」（presumption of occupational disease）方式，簡化認定程序。例如，在美國、加拿大與許多西方國家，警察消防員罹患心血管疾病，職業傷病補償法以廣義『推斷認定』而非個案因果關係，來認定為職業病。請參考「職業病了嗎」（第318-319頁)。又例如丹麥，有長期輪班事實的女性工作者，若罹患乳癌，只要能排除特定個人因素(如家族史)，即可被認定為職業病並獲得補償。台灣目前的「職業病種類表」，即採『推斷認定』原則，但實務認定程序上，仍斤斤計較於個案的個人因果關係。

6.    實務建議：（1）採「類型化認定」，對於過勞問題較嚴重的高風險產業（例如運輸業、保全業等），或對符合「過重負荷」定義的職業族群（如快速輪班、高工時），訂定出相對應的職業病種類表（應不限於心腦血管疾病），勞工在符合過重負荷的勞動狀況下，一旦發生目標疾病，在排除個人風險因素之後，即應廣泛認定為職業病，如此，將可降低勞保局的工作負荷。（2）上述「過重負荷」勞動條件，可與職安法第六條第二項第二款定義的過重負荷做連結，方便勞動檢查，以督促雇主落實預防責任；若雇主的預防責任有被履行，但仍發生過勞職災，則概括認定，由職災保險直接給付。（3）若採「類型化認定」，可能造成勞保的過勞職災大量增加，或可考慮在過勞疾病上，讓勞保的職災與勞基法的職災脫勾。（4）建議此次認定指引小修即可，有關制度的改革，建議在「職災保險法」單獨立法時，整體一併檢討修正。