芬蘭紀實：「職業安全健康國際論壇」與會心得

今年六月，筆者在國科會經費補助下，參與「芬蘭職業健康研究所」（Finnish Institute of Occupational Health, FIOH）主辦的研討會（International Forum on Occupational Health and Safety: Policies, Profiles and Services），會議為期三天（6/20～22, 2011），在風光明媚的芬蘭首都赫爾辛基近郊的Espoo鎮舉辦。筆者於會後撰寫國科會「出席國際學術會議報告」，也希望藉由本文，將國際職安衛政策（occupational safety and health policy）的發展概況，分享給關心此議題的同仁與學生。

主辦單位與會議介紹

在職業安全與健康領域，人口數約540萬的芬蘭，可說是國際上首屈一指的模範生。不僅在「國際勞工組織」（ILO）、「國際職業健康委員會」（International Commission on Occupational Health，ICOH）、「世界衛生組織」（WHO）等重要國際組織，不時可看到芬蘭學者活躍的身影，隸屬於芬蘭政府「社會事務與衛生部」（Ministry of Social Affairs and Health）底下的FIOH，也是此領域的研究重鎮。

FIOH雖為芬蘭國內研究機構，卻相當國際化，出版許多報告書，並時常成為ILO與WHO推動政策時的範本。FIOH也在WHO與ILO的經費支持下，定期出版Asian-Pacific Newsletter on Occupational Health Safety、African Newsletter on Occupational Health Safety以及俄文版的Barents Newsletter on Occupational Health Safety。這些通訊旨在報導主流職業醫學期刊較少關注的中低收入國家職安衛問題，但也不乏國際職安衛研究者撰寫的學術性論文。這些通訊每年出版3期，可免費寄送至各國，有興趣的朋友可至FIOH網址填寫訂閱單。 

本會議的合辦單位包括WHO、ILO、ICOH以及European Agency for Safety and Health at Work、European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions、Eurofound等歐盟組織。由於此會議與我目前的研究主題十分貼近，因此當我在ICOH網頁上看到這個研討會訊息時，便將手邊的研究摘要投出，並在今年三月獲知入選作口頭報告。

此會議有上百位學者專家與會，分別來自歐洲、非洲、北美洲、南美洲、澳洲與亞洲等42個國家（台灣為其中之一），以及歐盟（European Union）、WHO、ILO、ICOH等國際組織。

與會者包括Dr. Kazutaka Kogi（president of ICOH，日籍）、Dr. Jorma Rantanen（former president of ICOH，芬蘭籍）、Dr. Seiji Machida（director of ILO Safe Work，日籍）、Dr. Takala Jukka（director of EU-OSHA，芬蘭籍）、Dr. Ken Takahashi（日本產業醫科大學教授，president of Asian Association for occupational health）、Dr. Katashi Muto（日本獨協醫科大學公眾衛生學講座教授）等，並有多位來自歐盟會員國、俄羅斯、美國、澳洲、非洲、泰國、越南等國家政府職安衛部門的專家或人士與會。中國有兩位學者與會，分別為上海復旦大學公衛學院副院長周志俊教授與其同事戴俊明教授。我則是唯一來自台灣的與會者。

我也藉此會議，與哈佛公衛學院求學時期的同門大師兄Dr. Rokho Kim（韓國籍）重逢；他目前任職於WHO Regional Office for Europe，也是此次會議的籌劃者與keynote speakers之一。

會議主題內容與心得

    此會議安排有10個主題演講（keynote speeches），並有近百篇口頭與海報論文報告。與過去我常參與的職業健康學術研討會相較，此次會議的與會者更重視實務問題，也更積極於政策倡議與制度建置。以下扼要介紹會議主題。

 （1）   職業安全健康的政策倡議

 如何在國際政治與國內政治場域之中，為工作者的職業安全健康保護爭取更多的資源，乃是貫穿本會議的核心主軸。

     來自WHO總部的Dr. Maria Neira（Director, Department of Public Health and Environment，WHO，西班牙籍醫師），主題演講以global burden of diseases作為實證依據，強調所有疾病的風險中，有25%可歸因於職業或環境因素；尤其是「非傳染性疾病」（non-commutable diseases），主要由環境與職業因素引起。她認為，相較於其它危險因子，環境職業因素是較容易預防的，但國際上投入環境職業疾病預防的經費，卻是不成比例的低。Dr. Neira接著介紹WHO近年工作與幾個相關宣言，包括：Global Plan of Action on workers’ health （2007年發佈，強調勞動者身心健康的保護應成為公衛政策的重點）、Asturias declaration on occupational and environmental cancer （於2011年3月於西班牙公布，呼籲各界重視環境與職業性癌症，並應建立監測通報與預防機制）、Moscow declaration on healthy lifestyle and non-commutable diseases（於2011年4月於俄羅斯公布，如其標題，強調生活型態對慢性疾病的影響）。Dr. Neira並指出，職業健康的政策倡議，應與當前重要的國際政策議題作連結，如氣候變遷、溫室氣體、減碳、「綠色經濟」（green economy）等等。筆者認為，Dr. Neira的演講內容流於空泛，雖提出許多概念與訴求，但對於如何達成，阻力為何，卻未有深入討論。

    代表WHO 歐洲分部出席的Dr. Rokho Kim與Dr. Srdan Matic（丹麥籍），分析歐盟國家的職業傷病死亡率、職災發生率、職業病發生率、職業健康服務覆蓋率等指標之歷年變化趨勢，並指出歐盟內部的健康不平等問題。近年來Jorma Rantanen教授與WHO歐洲分部合作，致力於改善東南歐國家的職業安全健康制度，包括Albania, Croatia, Macedonia, Montenegro, Kosovo, Serbia等歐盟新會員國，並發展出評估工具（checklist 與半結構問卷）；此部分的工作成果也在此會議中作報告。

    Dr. Guy Ahonen（FIOH，芬蘭籍）等多位講者，則從成本效益面向，強調工作者的健康保護乃是有利於經濟發展的有效投資，並認為此論述更能被產業管理與政府經濟部門所接受。在芬蘭，只要是國民，退休後皆可支領優渥的退休年金，生病無法工作時可請領病假津貼，發生職業傷病而失能也可請領職災年金給付。倡議者認為，若產業或政府不重視職業安全健康，上述成本（包括工作者提早退休、請領病假津貼、職災補償等）將成為產業與全民的龐大經濟負擔。

    筆者認為，上述論點必須以完善的社會福利制度作為前提。像芬蘭這樣的國家，民眾的健康照顧被視為是政府的責任，職業安全健康制度也相當健全。在職業傷病補償方面，職災社會保險的保費由雇主全額支付，費率依個別職場的職災風險作調整，平均職災費率是台灣的5倍；芬蘭職業疾病的補償率為每十萬被保險人有277例，是台灣的50倍；違反勞動或職業安全健康規範的產業經營者，會被政府處以鉅額罰款。換言之，在芬蘭，工作者身心健康的保護，早被內化為產業經營的成本，衍生上述的經濟估算，是相當合理的。

    但像台灣這樣看不見職業傷病的社會，健康風險大都由個人承擔，我們如何計算疾病的「社會負荷」？「疾病負荷」（burden of disease）的計算，如何納入社會考量與責任歸屬議題？如何作跨國比較？這應是值得進一步探討的課題。

（2）   ILO的職安衛政策推廣工作

ILO在2006年頒布的第187號公約(Convention concerning the Promotional Framework for Occupational Safety and Health)，強調系統性制度的重要性，並建議ILO會員國應出版National Profile。建立National Profile的目的，在於瞭解各國職安衛制度狀況；ILO的範本乃是Dr. Rantenen任職FIOH時出版的National Profile of Finland（2001、2006）。

Dr. Seiji Machida（current director, Department of Safe Work of ILO，日籍）在專題演講中，介紹ILO近年工作重點，包括各種職安衛規範與標準的建立、2008年首爾宣言（Seoul Declaration on Safety and Health at Work）的公布、呼籲ILO會員國簽署C155與C187等公約、建立National Profile、修訂職業疾病種類表與診斷依據（最新修訂版於2010年頒布），並積極協助各國政府訓練職安衛官員。

 在本次會議中，有多國政府部門研究者發表各自的National Profile與職安衛制度診斷報告，包括俄羅斯、中亞國家、南非、Tanzania等國。

 （3）   「職業健康服務」，可能普及嗎？（Expanding occupational health services to all workers – Can it be done?）

 這是任職FIOH長達30餘年、前任ICOH主席Jorma Rantanen教授的演講題目。Dr. Rantanen已自FIOH退休，卻仍相當活躍，是個相當令人尊敬的學者。他曾訪問過台灣，熟識郭育良教授與幾位國內職業醫學界專家。此演講中，他指出當前職場趨勢與重要的職安衛議題，也對各國職安衛制度狀況作比較分析。

 Dr. Rantanen指出，在歐洲，小型企業（small enterprises）所佔比例日益增加，約60%的勞動人口屬小型企業工作者。若就全世界勞動人口而言，則有60%左右的工作者屬「非正式部門」（informal sectors），包括自雇自營者、攤販、家屬工作者等；尤其在亞洲、非洲、拉丁美洲等中等收入國家，「非正式部門」工作者所佔比例非常高，其屬性又與小型企業勞工不一樣。但不論是小型企業或「非正式部門」勞工，工作處境往往是最惡劣的，但卻也是最缺乏勞動檢查與職業健康服務的族群。如何改善此類勞工的職場安全健康狀況，乃是國際職安衛政策的重要議題，也是ICOH推動「基本職業健康服務」（Basic Occupational Health Service, BOHS）的目的。附帶一提的是，現任ICOH主席Dr. Kazutaka Kogi的專長，即是以簡易且成本低廉的介入方法，改善小型企業工作者的職場健康狀況。

Dr. Rantanen並指出，大多數國家都面臨人口老化問題，尤其亞洲國家老化速度最為快速，此外，不穩定雇用增加、女性勞動者與移工的增加，皆對傳統的職安衛制度帶來衝擊。如前文所述，他發展checklist，用以評估各國的職安衛制度狀況，也是BOHS與National Profile的主要推動者。

Dr. Rantanen比較世界各國職安衛制度設計，發現約有2/3的國家，將其職安衛體系隸屬於勞動部門；此類國家的職安衛制度，較重視勞動檢查（inspection oriented）、事前預防與職場風險管理，也較傾向將勞工健康檢查視為是勞動檢查的一環。反之，約有1/3的國家將職安衛制度歸屬於健康照顧或社會服務部門；此類國家的制度設計較為健康服務導向（health service oriented），也較個人化（individualized）、較不重視職場暴露風險的管理。他並指出，職安衛各系統之間缺乏整合，是許多國家普遍存在的問題；此外，各國職安衛制度差異頗大，指標的定義與內容也有相當大的歧異性，是作國際比較時需要注意的問題。

最後Dr. Rantanen提及，近年來私部門的職業健康服務產業成長快速，包括職業健康服務公司、顧問管理公司等。但他認為，這些組織屬營利單位，必然會帶來商業化問題。他對此現象的評論是：「市場不會有效，好的政府才是關鍵」（Market can not work; good government is the key）。

（4）其它主題

如何建立良好的職安衛指標(indicators of OSH)，也是本次會議的主題，包括各種指標類型、定義、蒐集方法、即時(real time)的職業傷病偵測與通報系統、「指標事件的監測制度」（sentinel surveillance systems）等議題。歐盟有不少資料庫，包括各國職業傷病補償資料、工作品質調查等，內容豐富且大都可免費下載，可從EUROGIP連結（www.eurogip.fr/en）。

另有講者談及歷史觀點的重要性，建議研究者應瞭解歷史，以充分掌握職業健康問題的現況與未來發展趨勢。另外來自瑞典的講者Dr. Peter Westerholm比較北歐五國的職安衛制度，並特別對瑞典近十幾年來的政策轉向（轉向自由放任市場經濟模式）提出批評。

「氣候變遷」(climate changes)顯然是當前國際政策的熱門議題。本次會議有三位講者，探討「氣候變遷」對工作者身心健康的影響，例如heat stroke或環保產業中的新興職業危害。來自美國NIOSH的Dr. Paul Schulte特別介紹「綠色工作」（green jobs）這個新概念，意思是說，產業發展與能源政策不僅應考慮溫室氣體等環保議題，還要考慮工作者的身心健康。不過筆者認為，對於至今尚未有全民健保的美國，失業往往等同於失去健保，職業健康制度也不如歐洲國家，所謂「綠色工作」概念的推廣，或許不是很迫切的議題吧？

歐洲國家的人口老化問題嚴重，如何讓老年人繼續留在職場工作，避免過早請領退休年金，也是當前許多社會福利制度完善的歐洲國家所面臨的重要議題。

有數場演講討論工作壓力問題與因應策略。例如，來自英國的Dr. Leka致力於推動企業組織內部的工作壓力改善制度，為此領域的主要推動者之一。

來自日本北九州產業醫科大學的Dr. Takahashi Ken，則針對日本職業健康政策作專題演講。令人印象十分深刻的是，他對日本石綿問題以及今年東北核災引發的職業健康問題的關切，是一位能結合學術研究與政策參與的優秀學者。

 來自台灣的研究報告：Long working hours and the recognition of occupational diseases due to overwork: comparison of Japan, Korea and Taiwan

在15分鐘的口頭報告中，我比較日本、韓國與台灣自1980年以來的工時變化趨勢，並針對各國職災補償制度、職業疾病認定狀況、過勞相關職業病認定爭議等面向，作國際比較分析。此報告呈現台灣與日本、韓國，在勞動狀況、失業率變化、工時，以及職業病認定議題上，有著相當高的共通性。此演講引發許多後續討論，與會者對於工時偏長的亞洲國家相當感興趣，尤其對於韓國在1998年之後職業病認定件數劇烈上升與2004年之後的快速下降，感到十分好奇。Dr. Rokho Kim認為，此現象與韓國政府職業傷病認定政策搖擺不定有關。

 「芬蘭職業健康研究所」（Finnish Institute of Occupational Health）參訪心得

   會議的最後一天，主辦單位FIOH安排與會者參訪該機構。我與來自泰國衛 生部的Dr. Siriwan Chancharoen一路聊天，不知不覺車子已抵達FIOH門口，原來是座落在馬路旁一棟不太起眼的建築中。

FIOH研究人員親切的介紹我們參觀睡眠研究中心、柰米危害研究中心，以及各種實驗室設備。但我比較關心的是芬蘭的職業安全健康制度，例如職業病科醫師的角色、如何進行職業傷病的認定與補償、社會保險補償與民事訴訟之間的關連等等，介紹人員也一一耐心回答。

芬蘭的職業傷病認定，主要由12個職災保險公司負責蒐證與認定，這些保險公司受「社會事務與衛生部」監督。若遇有爭議個案，保險公司會將案主或相關資料送FIOH各分處，尋求專業協助。幾乎所有個案都能透過此機制得到適當補償的處置，很少聽過有職災勞工需要透過法律訴訟來求償。FIOH時常接待國外學者參訪，也歡迎國外學者前來短期研究。若未來有短期研究機會，FIOH將是一個很理想的研究機構。

 會議之外

    會議之外的休息、中餐與晚宴時間，是結交國際友人的時段。筆者此次也結識不少國際友人，包括來自日本的Dr. Katahashi、Dr. Machida教授，以及來自美國NIOSH、風趣親切的Dr. Leslie Nickles─在歐洲聽到美國腔英文，總覺得倍感親切。此外，我也與過去常在工作壓力研討會碰面的Dr. Muto敘舊。特別值得一提的是，在會議安排的晚宴中，在我開玩笑的簇擁下，兩位年輕的日本醫師，竟然同意上台表演日本相撲，成為這次會議中最歡樂搞笑的回憶。

歌頌慈善 別忘了挑戰不公 -- 曾育慧、鄭雅文

這幾天台灣的媒體與社會，上至總統，下至市井小民，簇擁著被《時代》雜誌冠以英雄光環的陳樹菊女士。一介平凡女子對其家庭、鄰里、社會的愛心與無私奉獻，著實令人動容，也為長期以來陷入政治紛擾的台灣社會，注入一股暖流。然而，在整個社會為之風靡的現象背後，有一些議題值得深入省思。     　首先，我們感到好奇的是，這個獎是怎麼選出的？甄選機制如何進行？國外媒體如何得知台灣一個平凡民眾的善行？我們並不質疑陳女士得到各界肯定本身的正當性，但只要上網搜尋即可發現，陳女士被人推薦給《富比士》雜誌，由其編輯群審查後入選為亞洲地區四十八個慈善英雄之一，之後又被《時代》雜誌推選為世界最具影響力的百人之一。     　《富比士》雜誌乃以財經界人士為主要讀者群，專為世界富豪名人排名。我們好奇的是，為什麼這個標榜創業致富、崇尚財富與地位聲望的雜誌，會對陳女士給予青睞？透過這些排名，凸顯又是怎麼樣的價值觀？     　擁有財富與地位聲望的人，往往喜愛歌頌慈善行為，卻厭惡那些動輒質疑財富分布、挑戰不公平社會權力結構，甚至意圖進行社會改革的人。在許多例子中，皆可看到類似現象。例如，在貧窮問題嚴重的孟加拉，就出了一個廣受國際社會讚揚的二○○六年諾貝爾和平獎得主尤努斯，但卻很少人知道有一個致力於公衛改革的賈福拉醫師。     　尤努斯創辦窮人銀行，鼓勵貧窮婦女貸款創業，是個具有人道關懷與社會責任的銀行家，但他不挑戰造成貧窮的權力結構，且鼓勵個人創業，相當符合西方主流社會的資本主義邏輯，因此也成為了國際發展政策的座上賓。     　相對地，賈福拉醫師致力於推動平價藥品的普及，在參與國家藥品政策的改革過程中，牽動了藥品涉及的龐大利益，屢遭既得利益者打壓，差點被暗殺，在國際媒體中也較少受到關注。如同上述例子，在許多社會中，既得利益者似乎都傾向於讚美個人主義式的慈善美德，但卻往往忽略，甚至刻意壓制，那些積極改善不公平權力結構的人。     　在我們給予陳女士喝采之餘，更需要思考的是，若有學校籌不出經費蓋圖書館，是否教育資源的分配出了問題？當有些學童的學費仰賴善心人士捐助，是否社福與教育體系需要改善？若有民眾的健保費得仰賴捐款，是否需要檢討保費制度？我們期待的是促進互助合作的社會制度，而非更多的慈善家。

本文刊登於中國時報2010-5-13

曾育慧為台大衛生政策與管理研究所博士生，鄭雅文為台大衛生政策與管理研究所副教授

Charity does not change the system

By Yawen CHENG and Mayeesha Yuhwei TSENG 

Published on Taipei Times, Thursday, May 20, 2010, Page 8

Over the last few days, we have seen people in Taiwan, from the president down to the person on the street, fall over themselves praising Chen Shu-chu (陳樹菊) after Time magazine placed her on their 2010 Most Influential list under the “Heroes” category for philanthropy. Her picture has been splashed all over local newspapers. There’s no denying that the selfless contribution this unassuming woman has made to her family, neighborhood, and the wider society is very moving.

The attention given her, however, brings up several points that might be worth considering for what they tell us about Taiwanese society.

The first question we might ask is how the winners of this award were actually chosen. How did the international media get wind of the philanthropy of this Taiwanese woman? This is not to say that she is undeserving of the accolade given to her. A simple Internet search will tell you that she was originally recommended to Forbes magazine, after which the editors decided to include her in their list of the 48 top philanthropists for Asia. Time then named her as one of the top 100 most influential people of the year.

Forbes is known for its annual rich list and its readership is composed primarily of people involved in finance. The magazine is most at home with moneymaking and obsesses over wealth, status, power, and prestige. Given that, what it is about Chen they found so interesting? After all, the rich list is, surely, exclusively focused on money.

The rich and powerful just love to praise charitable actions but balk at those who question the current distribution of wealth and challenge unfair social power structures, not to mention people who try to bring about social reforms.

For example, look at poverty-stricken Bangladesh. Muhammad Yunus received international acclaim and the Nobel Peace Prize in 2006 for his work in economic and social development from below, but hardly anyone knows about public health activist Zafrullah Chowdhury, who has been involved in public health reforms in that same country.

Yunus is the founder of Grameen Bank and has been instrumental in providing poor women with microcredit so they can improve their circumstances. As a banker, he is notable for his compassion and social responsibility, but he has never actually challenged the power structures that created the poverty in the first place. Also, by encouraging people to create personal wealth, he is subscribing to the Western mainstream capitalist paradigm, which goes some way to explaining why he has become the darling of international development policy.

By comparison, Chowdhury has worked hard to make inexpensive medicine universally available. He has done much to improve the national drug policy, but people with vested interests have constantly obstructed him to the point that an attempt was even made on his life. The international (that is, Western) media have also more or less turned a blind eye to his work.

In many societies, vested interests are quite happy to heap accolades on charity work done at the individual level, but have a habit of ignoring, or even blatantly obstructing, anyone who actively tries to change existing unfair and oppressive power structures.

We would like to applaud Chen for her work At the same time, however, it is important to keep a perspective on what is happening in our society.

We should be asking whether there are deeper issues such as the current allocation of education resources when schools cannot afford to build libraries; whether we need to take another look at our social welfare and education systems when some school children rely on charitable donations to pay for their tuition fees; and whether there is something wrong with our health insurance system when there are people out there who rely on handouts to keep up with their health insurance payments. What we would like to see is a social system that promotes mutual cooperation, instead of relying on more philanthropists.

Cheng Yawen is an associate professor at the Institute of Health Policy and Management at National Taiwan University. Mayeesha Yu-hwei Tseng is a doctoral student at the institute.

TRANSLATED BY PAUL COOPER 

禁止派遣並不矛盾

    　「時論廣場」五月三日呂紹煒先生〈禁止派遣很矛盾〉一文，指出勞工團體要求政府禁用派遣勞動的矛盾。筆者有不同的看法。

    　其一，有關穀賤傷農、穀貴傷民的說法，將農民與消費者簡化地對立起來，在帕特爾的《糧食戰爭》一書中即清楚指出，世界糧食體系就像一只沙漏，上下兩端分別是為數眾多的生產者（農民）與消費者，溝通兩者的是大型食品企業與貿易商。細細的沙漏瓶頸，正是糧食產銷體系的權力所在，支配了產地的收購價格與市場上的銷售價格；而在規模經濟的趨勢下，自由市場只會加速沙漏瓶頸的窄化。對於生產物品或服務的勞工與消費者而言，也正是處在沙漏兩端。呂先生的二元對立論點忽略了掌控食物價格的產銷體系，也忽略了掌控勞動薪資的權力結構機制。

    　其二，所謂「派遣」，乃是由要派公司、派遣公司、工作者形成三角關係，工作者先與派遣公司簽訂勞雇契約，再由派遣公司派至企業（或政府單位）任職；派遣公司則與要派公司簽訂商業契約並收取服務費。企業（或政府單位）使用派遣人力的主要目的是為了降低人力成本，並規避勞動法令規範的雇主責任。

    　在政府機構，派遣工作者的處境與一般約聘制工作者大不相同，後者雖不是公務人員，但仍由政府聘人單位負擔勞健保、職災保費、保障職場安全健康等雇主責任，留任者也可累積年資。而派遣工作者則與政府聘人單位全無勞雇關係，一旦發生職災或其他勞動爭議，一律與政府無關。此外，更可能因政府委託的派遣公司年年更換，而必須年年當新人。呂先生認為「政府單位若不使用派遣勞動，代表納稅人要多養非常多薪資較高、福利較好、工作又受保障的公務員」，此推論相當誤導。

    　其三，呂先生認為政府因為官僚特性，薪資高福利好的正職員工效率與生產力一定不會太好，納稅人將當冤大頭，因此「我們該要求政府禁止僱用派遣人力嗎？」此論點相當缺乏說服力。一個缺乏就業保障、缺乏勞動權益保障、屬於政府聘雇機構化外之民的工作者，如何能對此份工作保有歸屬感與認同感？政府行政效率的提昇的確是重要議題，但政府人力素質問題的改善，應從人才晉用、考核、汰換，以及行政管理等機制著眼。使用派遣勞動除了降低政府人事成本之外，看不出如何改善既有的人事制度問題？如何提昇政府行政效率？

    　在職場安全健康領域上，國際已有不少研究指出，缺乏保障的工作、缺乏民主參與、受僱者權力不對等的職場環境，乃是導致工作者職場疲勞問題的重要成因。近年來政府將彈性工作視為解決結構性失業的方案，政府部門也在節約人事支出的考量下，大量聘用彈性員工。筆者認為，政府鼓勵勞動派遣，將「人力派遣業」列為重點發展產業，甚至帶頭使用大量派遣勞工，乃是製造不穩定就業的重要推力，伴隨而來將是工作者勞動條件與職場安全健康問題的普遍惡化。

本文發表於中國時報 2010-05-06

作者為台灣大學衛生政策與管理研究所副教授

巨變：當代政治經濟的起源 (重要經典)

 2007年暑期，與研究室學生共讀社會學經典著作，深受啟發。以下為筆記。

本書主題

l  作者Karl Polanyi  (1886~1964)，匈牙利人。本書出版於1944年，對「經濟人類學」領域有深遠影響。在社會學領域，則是在近年來才受到重視，主要是由於1980年代以來自由市場經濟成為主流，而隨著社會主義政權的解體或轉向，既有的左派理論也受到極大批判，博的論點成為替代的批判觀點，受到左派學者的重視。

l  博在此書中，指出現代資本主義的發展，與社會福祉產生巨大衝突，並進一步說明這些衝突的根源。他認為，保護勞工、保護社會弱勢、保護農業的種種措施，必然與商人階級的資本主義信條相抵觸；民族國家內部的社會保護，必然與自由經濟、自由貿易產生衝突。

l  博嚴厲批判由「市場」支配的社會，他認為，社會的發展從來不是，也不應任由缺乏規範的市場經濟來主導；社會的進步必須透過有意識的、基於倫理道德原則、且不斷努力的人類行動（政治參與）才能達成，其中「國家」扮演重要角色。這一點與馬克思的觀點很不同，馬克斯認為社會的進化是歷史自然發展必然的後果。博關切的是，如何實現一種能調和科技與人性需求的社會制度。巨變一書，即是他有意識的政治參與。

l  他認為，歷史中法西斯主義的興起與二次世界大戰，禍首皆根源於自律性市場，但很少人能深刻理解，如此重大的人類災難為何會發生。

         

博的基礎概念（Block導論摘要）

整體論一（有關社會與經濟的關係）：重視社會整體制度的安排，而不僅著眼於個別行動者的利益動機；因此，去區分不同階層的利益動機，可能不是最重要的。唯經濟是論的社會不可能存續的，即使市場交易也需要集體社會財（如誠信、社會規範、道德）來維繫。（pp26-29）

整體論二（有關市場社會的本質）：社會有市場存在，不等於「社會必須受市場支配」；「市場社會」的出現，是在土地、勞力、與貨幣被商品化之後的十九世紀。在國際上，未受規範的國際經濟競爭必然導致戰爭。(p30)

整體論三（有關階級）：個人奮鬥的目標是由文化所決定的；以經濟利益作為界定階級的唯一依據是錯誤的；文化災難比經濟剝削更重要；經濟因素是重要的，但卻不是關鍵的。(p31-33)

整體論四（有關國家）：國家為了社會整體利益而制訂了保護社會弱勢的法律，但也為了同樣目的制訂了有利於資產階級利益的法律。指出國家政策的雙重性。（pp34-35）

博的重要貢獻，也包括提供了分析典範與概念：1）社會鑲嵌social embeddness；2）虛構商品fictitious commodities (or false commodities)（土地、勞動力、貨幣），指出生產鍊中的每個虛構商品是相互連動的；3）自律市場self-regulating，指的是供需自己達到平衡的市場，必須建立在干預之上，與「自由放任」是不同的；4）double movement雙重運動（頁247-248）；自律市場對社會造成傷害，社會會自行發展出保護力量。

l  博在方法論上的貢獻（Block導論摘要）

n   制度分析：以兩個基礎概念，即人的生計（livelihood of man，即人如何維持生計）以及社會如何整合不同需求，來探討制度設計。避免將現今社會運作的假設，投射到不同社會。

n   善用隱喻，譬如以「有機體病態的發展」來描述市場社會的內在問題，並以歷史來做驗證。

n   多層次的分析，包括世界經濟體系、金本位制；各國因應措施；內部社會階級的反應。

 其它討論/重要性/影響/比較

n   對於原始與古代經濟制度的興趣，旨在證明在資本主義興起之前，市場只扮演從屬的角色

n   馬克斯著重於生產場域，對於「交換」略而不談；而博著重在「交換」以及其制度設計，相對的，對於勞動過程的討論太少。博認為，交換的目的包括：1）互惠；2）重分配，譬如由酋長、君主、宗教、或國家來執行；3）市場，為獲利（自利、私利）而交換。他指出，原始社會的交換不在於自利，只有在資本主義興起之後自利才成為交換的指導原則。

n   法蘭克福學派：Offe在「解組的資本主義；disorganized captalism」一書第二章，討論到國家介入勞動時常導致失敗的原因：1）不同於一般商品，工人身為人，難以調節勞動力（出生不是為了當工人）；2）勞動生產與社會再生產的過程是區隔的；3）「勞動」是必須依附在勞動者/人身上。

n   作者在每一章都提出一兩個問題，並試圖提出解答；因此此書的每一章，皆可獨立成為方法學的範例。譬如第一章，作者問，為何歐洲如此好戰的地區，會在十九世紀維持了百年的和平呢？他的分析指出，是由於high economy（高層經濟）的運作，高階人士在國際經濟上的相互依存所致，而且他們也體認到窮人是生產的來源。

對公衛政策的省思

Ø  英國1848年的公共衛生立法，可視為是國家為了因應自由經濟所造成的社會衝擊所做的回應；而且是由反對任何社會主義的自由主義人士所推動（第12章，頁246-250）。這些分析可幫助我們釐清公共衛生的定位。

Ø  公衛立法，常可看到政治社會問題被轉化為科技問題來處理。譬如貧窮與疾病問題，以都市下水道工程、環境衛生運動來因應；在細菌說時期，疾病問題被視為生物醫學問題來處理。Polanyi似乎沒有處理科學或科技專業對政策的影響？

Ø  Polanyi觀點與公衛政策分析的關連？能提出什麼樣的研究問題？譬如：什麼是「職業病」？職業病的歷史緣起為何？國家介入的目的？社會如何因應？社會如何保護勞工？

選讀章節摘要：

第三章：居住環境對進步

l  作者提問：在工業革命之前的一世紀之前，英國人民流離失所（dislocation）的原因為何？

l  英國在15世紀末至17世紀初（1485-1603）的「圈地運動」中，貴族將公有地圈圍起來，依循「經濟法則」，將耕地轉變為牧地，用以生產高利潤的羊毛，並進而引導紡織工業的建立。但農民卻流離失所、陷入貧窮，鄉村人口遞減；私人利益置於公共利益與社會正義之上。英國王室以中央政府的力量，透過政策介入，來減緩圈地運動造成的社會傷害。

l  18世紀的新圈地運動（即工業革命），生產工具越來越進步，工業貧民窟的工資比其它地區高，人口也在增加，但人民悲慘的處境卻日益惡化。作者認為，這些災難是副產品，它們共同的起源是「市場經濟」的建立，將自然與社會中的人轉變化為商品所致。

第四章：社會與經濟制度

l  作者提問：人們是為了圖利而進行市場交換嗎？從經濟人類學角度對早期社會進行考察。

l  19世紀以來「自律性市場制度」，或稱「市場經濟」，成為歸臬，指的是不依外力而只由市場價格來運作的經濟制度；亞當史密斯以來的市場經濟學者宣稱，人類進行物品的生產、交換與買賣，是被私利所驅動，這是自然稟性，也是自由經濟學的基本假設（人為了最大化個人利益而行動）。

l  但作者認為，早期社會的經濟制度是由「非經濟動機」（即社會動機）所推動，人們並不是為了圖個人私利而行動；人類的經濟行為一向附屬在社會關係之下；人透過生產與交換，維持自己與社會的連結、從互惠關係中得到社會安全、獲得社會尊重、地位與威望等。

l  原始/早期社會維持生產與分配秩序的原則：

n   (1)「互惠（reciprocity）」原則、(2)「再分配（redistribution）」原則；上述兩原則須有「對稱性（symmetry）」與「集中性（centricity）」的社會結構作為前提；「再分配」制度往往被納入社會制度之中，並構成政權的一部份。

n   (3)「家計（household-ing）」原則，為了需求而生產，而不是為了圖利

l  「市場」在過去社會是重要的，但並沒有主導/控制人類社會，即使在英國重商主義時期，市場交易越熱絡，政府對市場的節制與管理卻也越嚴格。

第五章：市場制度的演進

l  作者提問：那麼，為什麼有外力節制的市場，會在19世紀轉變為「市場經濟」呢？「交易動機」（圖個人私利的動機）為何會壓倒其它原則？首先作者探討工業革命之前，「市場」的本質與起源。

l  作者認為，市場的轉變不是自然演化的，而是人為塑造的。

l  作者認為，市場的起源是「遠途貿易」，而對外貿易的主要動機來自於冒險、探勘、搶劫、戰爭等人類本性，而不是基於交易動機；即使是和平而雙邊的市場交換，也是基於互惠原則，而不是交易動機。

l  第二類是「地區性貿易/對外貿易」，本質上與上類類似，只是物品運輸無法克服地理限制。

l  第三類是「國內貿易」，作者認為，這一類貿易出現後，「競爭」才成為貿易的原則。但之前兩類不是這類貿易的前身。

n   因為國際貿易的生產面不受調節（生產量不受生產者利益調節），流動的國際資本（如外銷工業）對區域性的、非競爭性的貿易產生威脅，城鎮居民因此採取排他性的保護主義、嚴格區分「地區貿易」與「外銷/國際貿易」。這種發展促使國家出面介入，打破特權城鎮的藩籬，促使了市場國家化，催生了「國內貿易」。

n   國家的轉變：對內政治統一、中央集權；對外宣張主權；經濟層面上，以貨幣形式儲積的資本作為統一工具

n   市場臣服於社會權威（中央集權）的控制與節制之下

第六章：自律市場與虛擬的商品（勞力、土地與貨幣）

第七章：1795年的史賓翰連法

第八章：前提與結果

第十四章：市場與人

(一)     勞動市場的建立和傳統制度的摧毀

1.   契約自由(freedom of contract)：破壞個人對非契約型組織的忠誠，摧毀個人間非契約的關係，以釋放個人自由。

2.   摧毀傳統制度：在原始的社會裡，「貧窮」、「飢餓」是不可能發生的，因人可自給自足。但外來的勢力摧毀這種傳統的社會結構，利用製造糧食短缺、賦稅等方式，迫使其傳統自給自足的制度瓦解。

3.   勞動市場的建立：摧毀有機社會後，勞動市場的建立就順理成章。勞工只能選擇飢餓，或在市場上出賣其勞力。十八世紀，里昂的製造商提出應以低工資僱用勞力(p.273)，其提出只有飢餓的懲罰才能驅使供人努力工作。

(二)     英國之勞動運動與歷史演進

1.  史賓翰連法案：產業變遷導致農業不穩定，該法案就成為保護農村組織的護城河。鄉紳們對抗工業組織，阻礙了

   經濟的進步，但也使工業革命的衝擊得到緩衝。1834年該法案失敗，鄉紳改推動工廠法，鼓勵人們反抗工廠廠主。

2.   1826年後，英國制定法令禁止女工與童工之僱用、照護精神病患、工廠工作十小時制等均為保守社會主義及反動派的成果，延遲了英國農業的破敗。

3.   在這段期間，勞動人民並沒有權決定自己的命運。在歷史背景下，勞動階級在1832年到1834年之法案逐漸被定義出來。史賓翰連制期間，勞工階級以加強推行職工法中學徒制之條款及賴特運動阻撓機器生產之落伍態度和手段來反抗工業革命，直至1840年末資本主義興盛方結束。

4.   歐文運動：歐文運動的興起，源自於人渴望成為自己的雇主，成為機器的主人，並藉由「合作的原則」和「工會」解決機器帶來的問題。其特點為：

(1) 主張用實際的態度找到正確的方法重建人的生活。(2) 歐文主義是一種工業的宗教，其信徒是勞動階級。與當時其他運動一樣，其主張以和平的手段抗爭，目的是要重建工人工作的熱誠。(3) 強調從社會角度看問題，拒絕把社會分割成經濟領域和政治領域。(4) 人是整體的，工人所需的不只是工資，還有教育、娛樂等各方面之生活品質。(5) 歐文也是近代勞動階級領袖中第一個反對基督教的人。他對摩爾在小冊子中沽名釣譽及缺乏對現實世界的理解表示輕蔑。

5.       憲章請願運動：(1837-1848)歐文主義失敗後產生，其背景為1789-1830年歐洲的大小革命運動興盛時期，在中產階級支持下進行，經由政治性的努力，試圖經由立憲的管道影響政府。至巴黎大革命時，因反抗情緒逐漸消退，貿易浪潮提高就業機會等資本主義成果出現，憲章請願運動亦和平解散。

(三)     英國與歐陸勞動運動之異同

1.  英工人因圈地運動而離開鄉村，歐陸工人則受高工資及城市生活引誘移居城市。

2.  英之工人在文化、道德、社會地位上均墮落，但歐陸從被解放的農民變成生產工人，則獲得較高的社會地位，但無實質政治權，因而反抗。

3.  歐陸中產階級和勞動階級結合，共同打擊權貴；英中產階級則單獨維護自己權益。

4.  英貴族不斷吸收新興有錢人，歐陸貴族禁制子女與中產階級通婚。

5.   歐陸的勞工階級在對抗封建主義的過程中產生階級意識和社會主義，並習慣參與政治；英國工人在工會運動中獲得工業戰術與戰略，避免參與政治而得利。

6.  歐陸工人沒有經過史賓翰連制時期可恥的赤貧化，也未經歷新濟貧法的煎熬。歐陸工人主要藉由立法來達成目的，英工人較依賴工會組織的運作。歐陸的工會是政黨的產物，英政黨卻是工會的產物。

7.   經濟上歐陸與英結果相同，接藉由社會保護措施保護勞動力，阻撓市場。

壓抑的火山 該注意了

職場疲勞，是許多工作者非常切身的問題。近幾年來政府調查數據顯示，工作者的工作壓力程度越來越高，工作缺乏保障的程度也越來越嚴重。我們年初發表在「台灣衛誌」的論文，引起了廣大迴響，值得進一步討論。 

在這研究中，我們發現職場疲勞問題的普遍性。在男性族群中，中上階層工作者與勞動階層工作者的疲勞指數並沒有太大差異；而女性族群，除了疲勞指數顯著高於男性之外，我們也發現中上階層的女性工作者疲勞指數較高。 

雖然沒有充分的實證來作確切的因果推論，但台灣婦女的勞動參與率遠低於其他國家，中下階層女性又比中上階層女性容易退出職場，職業婦女身兼多重社會角色、奔波於工作與家庭之間蠟燭兩頭燒，已是眾所皆知的現象。相較於男性，女性工作者的疲勞問題，可能與職場中缺乏家庭照顧配套政策息息相關。此外，雖然年輕人身強體壯，但我們的調查卻發現，四十五歲以下的工作者，疲勞指數顯著地高於較年長的族群。

目前台灣有關「過勞症」的職業病認定與補償爭議，大多圍繞於急性促發的心腦血管疾病，也大多侷限在勞保給付制度之下來作討論。然而，會申請勞保補償的受災勞工，大多是陷入經濟困境的勞動階層，而且，心腦血管疾病原本就好發於中高齡男性。在目前爭議中，我們很容易忽視女性族群與年輕族群的工作壓力問題，也容易忽略心腦血管疾病以外的慢性疾病問題。以疲勞指數作為監測工具，應該能幫助我們對職場工作壓力問題有更全面的理解，也較能成為早期介入的依據。 

媒體的報導，大多著重於「工時」面向的討論，但事實上此研究的主要發現是，工作者的整體勞動負荷，才是疲勞指數偏高的最重要危險因子。工時過長，的確也是導致過勞的重要因素，但事實上，工時測量本身有許多限制，除了工時數據往往低估了工作者實際投入工作的時間之外，單單從勞動時間的長度也無法反應出工作者整體的勞動負荷，包括單位時間之內的勞動密度（譬如工作速度）、勞動強度（譬如責任負荷、考核壓力），以及服務業非常普遍的情緒勞動負荷等。 

我們的調查發現，女性工作者的工時較短，但疲勞指數卻較男性高，這可能與女性工作者有較多屬打卡式、工時固定的工作型態，而男性工作族群則有較多屬責任制、工時不確定的工作有關。

除了提高社會大眾對職場疲勞問題的警覺之外，我們到底能如何因應此問題？當整體社會處於疲勞狀態，我們必須質問，是什麼樣的社會結構因素造成如此疲勞的社會？職場疲勞的社會因素可能包括哪些呢？是否這些社會結構因素真的是難以改變的時代潮流嗎？ 

舉例來說，護理人力配置的不足是導致護理人員工作負荷過大、無法充分休息的主因，但護理人力的配置受到醫療政策規範，是政府政策可以具體介入的。又例如，彈性化的人事聘僱方式，包括人力外包、人力派遣、臨時聘僱，是造成工作者越來越缺乏就業保障的主因，但這個潮流卻是目前政府大力推動的政策。其實職場疲勞問題的癥結，除了與績效導向、利潤導向的管理模式有關外，也與威權式的管理模式、職場中權力不對等、工作者缺乏決策參與等因素息息相關。 

職場疲勞問題如壓抑的火山，不僅嚴重影響工作者的身心健康，也影響工作表現，戕害工作者的創造力，更影響家庭功能，弱化了市民參與公共事務的能量。當我們的社會充斥著被工作壓得喘不過氣來的工作者，我們又如何期望能培育具有創造力、且具有公共參與精神的市民呢？ 

在歐美國家，社會面向的工作品質越來越受到重視，包括工作自主性、職場中的決策參與、社會互信、社會互助、職場公平正義、程序民主、工作意義感、自我價值感等議題。這些概念所衍生的問卷題目，已被納入歐盟、美國、與韓國的大型官方調查中。也有不少實證研究指出，正向的職場社會關係與工作者身心健康狀態、積極的社會參與行為息息相關。我們希望在未來的調查中，也能納入這些正向工作品質的測量，促成正面積極的健康策略。 

本文發表於中國時報 2007-5-10

作者為台灣大學公衛學院衛生政策與管理研究所副教授