從英國的健康不平等研究，檢視健康不平等研究的意義與限制

本文收錄於：社會不平等+收入不平等套書，不平等與台灣社會專題別冊(台北：時報文化，2019)

英國社會流行病學學者Richard Wilkinson與Kate Pickett合作撰寫《The Spirit Level》與《The Inner Level》，甫出版即受到廣泛注意，也激發國際公衛學界對貧富差距與健康不平等問題的討論。這兩本書的內容與引發的討論，很值得關心台灣社會與健康問題的讀者參考。

英國的健康不平等研究

2009年出版的《The Spirit Level》一書，旨在揭露貧富差距對人們身心健康的影響。作者一方面搜集世界主要國家與美國各州所得分布狀況，另一方面蒐集各種社會與健康指標，並將兩者作統計相關分析。書中呈現大量的統計數據與圖表，顯示收入越不平等的社會，人們的身心疾病罹病風險越高，毒癮、輟學、犯罪、暴力、青少年懷孕、肥胖、兒童虐待等社會問題也越普遍。統計數據也顯示，貧富差距影響著群體中的每一份子，不論其所屬階層，而並不是只有中下階層受到影響而已。

如何解釋上述的統計相關？作者認為，當物質層面的資源越是階層化，人們越容易出現競爭壓力與地位焦慮，越容易互相猜疑，越容易有炫耀性的消費行為，也越容易醞釀仇恨。社會互信關係的流失，也造成壓力疾病增加，造就了不健康的社會。

兩位作者在2019年再度合作出版《The Inner Level》一書，進一步闡述不平等的社會，如何造成個人心理與行為問題，包括焦慮、憂鬱、社交恐懼、自信心低落、自戀、自我拉抬心態，以及其他外化行為問題。

疾病風險的「階梯化」（gradient）現象，是當代社會流行病學研究的重要課題。在過去，流行病學研究大多關注個人經濟狀況，或其他資源剝奪狀況的影響，公衛介入的對象，也往往聚焦在受影響的族群或個人。不過，關注「社會整體特質」如何影響族群與個人健康的研究，其實也有悠久歷史。早在1845年，恩格斯便以剝削性的生產經濟體制，來解釋英國勞動階層的高死亡率與高罹病率；十九世紀末期，法國社會學者涂爾幹（Durkheim）發表《自殺論》，則以宗教整合、家庭整合以及社會連帶關係來解釋不同社區的自殺發生率。

當代關注健康不平等的流行病學研究，乃以倫敦大學為主要領導者。英國的公衛研究向來深具社會醫學傳統，關注階層與勞動議題。1967年由倫敦大學建立的公務人員追蹤研究（Whitehall Study），便對心血管疾病的社會階層化現象作深入分析。1970年代後期工黨執政時期，健康不平等成為流行病學的研究重點，研究結果為政府1980年發表的《布列克報告書》（Black Report）之基礎，揭露英國的健康不平等問題不但顯著，而且還持續擴大。上述兩本書的作者之一Richard Wilkinson，即是促成此報告書的重要推手。

倫敦大學羅斯教授（Geoffrey Rose）在1992年出版的《預防醫學的策略》（The Strategies of Preventive Medicine）一書，以醫界人士熟悉的語言，並使用大量流行病學實證數據作為論述依據，不斷強調疾病的社會結構成因，呼籲社會學取向的流行學研究，成為社會流行病學領域的經典著作。之後，英國倫敦大學Michal Marmot教授領導的團隊發表一系列健康不平等研究論文，他本人並成為世界衛生組織2005年新設置的「社會致病因素委員會」主席，致力於健康不平等研究推廣與社會倡議。

健康不平等研究的意義與限制

導致健康不平等的致病機制，在近端成因，大致可區分為物質環境機制（例如生活與工作環境的差異）、行為與生物機制（例如個人行為、身體耐受性的差異），以及社會心理機制（例如無助感、相對剝奪感、壓力因應模式的差異）；這些近端成因的分布，受到社會階層化的影響，而社會階層化程度，又受到上游政策與文化因素所影響。

在健康不平等研究領域中，Wilkinson代表的是社會心理機制流派。《The Spirit Level》與《The Inner Level》聚焦在貧富差距，強調貧富差距透過社會心理機制，製造了不平等的罹病風險。這樣的論點雖有一定的學理與實證基礎，但也有不少問題。

首先，社會不平等的指標過於單一，且有去脈絡化問題。社會不平等，理應有不同面向，並非只有經濟層面。政治權力、知識與資訊掌控能力、文化資本，均可能型塑不平等的社會結構。Wilkinson與Pickett的研究僅關注收入層面的不平等，並仰賴大量統計數據作國際比較，雖然結果十分有趣，也支持其論點，但指標過於單一。例如，在統計圖表中，日本不論是在經濟平等、身心健康與社會健康指標上，均是國際上的模範生，但日本社會的階層化問題其實相當嚴重，牽涉文化、族群與社會心理等複雜因素，無法單由收入分配狀況來作評斷；日本社會有特殊的社會心理疾病問題，不見得比階層化嚴重的英國或美國來得不嚴重。僅關注於收入不平等，也無法真正呈現一個人的經濟安全狀況。社會制度對於醫療照顧、教育制度、房屋、交通等基礎服務的去商品化程度，均可能影響個人收入對經濟安全的意義。例如在台灣，低薪是民怨，但更大的民怨來自高房價與財團炒地炒房造成的居住不正義問題；在英國，高學費政策阻礙階級流動並複製不平等。Wilkinson的研究顯然過於概括，對於個別社會面臨的社會與健康不平等問題，缺乏深入的社會歷史脈絡分析。

其次，是政策分析缺乏系統性。作者利用大量流行病學實證數據，呼籲人們重視貧富差距對健康的影響，並強調改善整體族群的財富分配不均問題將有助於社會發展與身心健康。在這兩本書中，作者提出政策介入建議，他們認為首要之務在於降低貧富差距，而要改善貧富差距，需由國家出面推動改革，例如稅制改革、強化社會安全網、提高勞工薪資、保障勞動權益與工作條件、落實經濟民主、改善分配正義、提升勞工參與、推動友善科技、修改專利制度等等。這樣的觀點確實重要，但政策建議缺乏分析架構，顯得鬆散薄弱，而且這些政策提案跟書中整理的統計數據，並無直接連結。

從政策倫理面向來看，「因為貧富差距對健康不好，而且對每一個人都不好，所以為了大眾健康應降低貧富差距」，這樣的命題是否合理，也頗值得深思。猶如美國政治學者艾莉絲楊（Iris Young）在其經典著作《正義與差異政治》一書中所指出，對於社會不正義的探討，若僅聚焦於分配結果，將容易忽視壓迫過程本身帶來的不正義與其傷害，這些傷害，並不是單純將財富或資源重新分配便能夠彌補的。收入的不平等，是否反應經濟生產制度的不正義？對此，Wilkinson等人的實證研究並無法回應。

再者，Wilkinson的研究將「收入不平等」視為致病成因，但作者對於主動操縱並鞏固不平等經濟秩序的行動者與其運作機制，並未深入探究。相對而言，以Nancy Krieger、Carles Muntaner等社會流行病學學者為代表的「政治社會致病論」流派，則致力於分析社會不平等的政治權力結構因素，包括法律制度與社會政策在形塑結構不平等問題上扮演的角色。

英國學界對於健康不平等的流行病學研究，不僅歷史悠久，所累積的文獻也可稱汗牛充棟、執國際學界之牛耳。但是，健康不平等研究最豐富的英國，至今仍是貧富差距與健康不平等問題最顯著的國家。學界的研究結果如何轉化為社會行動？是否影響社會政策？究竟需要多少研究、需要哪類研究，才足以形成減緩社會不平等的知識基礎？貌似關注不平等，卻消極迴避政治問題的健康不平等研究，究竟能帶來什麼樣的社會改變？這些，均是投入健康不平等研究的學術工作者需自我檢視的問題。

台灣的健康不平等研究

如同英國與其他國家已發表的研究，在台灣，不論是死亡率與疾病罹病率，也呈現明顯的社會不平等現象，亦即，個人的社會經濟處境越弱勢，或是居住的社區資源越匱乏，罹病的風險也就越高，而罹病之後的存活率與生活品質也越差。以台灣十大死因為例，惡性腫瘤、腦血管疾病、肺炎、糖尿病、自殺、交通事故等死因的年齡標準化死亡率，都是最富裕的台北市最低，較貧窮的地區如台東、花蓮、屏東、雲林較高。其他非致命性疾病，包括慢性病、精神疾病、兒童肥胖，以及社會行為問題如酒癮藥癮等，也有類似的分佈。與勞動條件密切相關的職業傷病問題，更是呈現高度的社會不平等現象。

台灣公衛界對於本土健康不平等的流行病學研究，也已累積為數龐大的實證論文。其中值得注意的是衛生福利部國民健康署於2017年發表的《台灣健康不平等報告》，此報告書乃由國健署主動委託英國倫敦大學健康公平學院Michael Marmot教授率領的研究團隊撰寫，統計分析與資料則由國健署提供，之後再翻譯為中文。此報告書試圖全面檢視台灣的健康不平等，內容豐富，但筆者認為有以下問題。

首先，此報告書關切台灣的社會與健康不平等問題，但在構思、撰寫與完成報告書初稿之前，顯然缺乏台灣在地公衛學界、實務界與民間團體的參與，未重視此報告發展過程本身理應強化的社會參與價值。此外，本報告書旨在全面檢視台灣健康不平等問題，然而報告書內容並未針對國人關切的健康不平等問題進行深入分析，例如近年來引發社會高度關注的空氣污染、石化業與其他環境公害、食品安全、工作者低薪與過勞問題，在此報告書並無探究。

此報告書另一個問題是有關健康不平等的社會指標選取方式。檢視此報告書第二章所提出的「影響健康的社會決定因素」（social determinants of health），內容包括個人層級的教育程度、職業屬性與家庭收入，以及社區層級的「地區剝奪指數」指標，後者以初級人口比例及18-21歲不在學率來計算；同一章並分析「危險因子」（risk factors）在上述社會族群分類的分布狀況，包括自覺生活不滿意、吸菸、飲酒、肥胖、藥物使用、學童學業表現等等。上述指標不僅有個人化問題，也有去脈絡化的疑慮。例如，報告書指出，「農林漁牧業生產人員與基層勞工的死亡率，比專業人士高出逾六倍」、「藍領階級勞工的死亡率比白領階級勞工高出84%」、「教育程度大專以上的母親唸書給孩童聽的比例是小學教育程度母親的5倍」、「大專以上學歷的母親在睡前幫孩童刷牙的比例是小學學歷母親的2倍」（見中文版報告書第52頁、第106頁）。根據這些統計數據，此報告書提出各種健康促進建議，然而內容繁雜籠統，且未深入分析製造社會不平等的結構因素，以及隱含的社會不正義問題。

自由、平等而互助的社會，是值得追求的目標。追求理想社會的過程中遭遇的阻力，來自於個人或特定團體的私利，而如何在公益與私利之間取得平衡，也是長久以來社會政策爭議的主軸。台灣民間社會有著充沛的行動力，正努力讓公共生活福祉與私人利益能夠同步發展，像是一直以來的政治民主運動、性別平等運動、勞工運動、環保運動、身心障礙者權益保障運動，以及近年來的同志平權與同婚運動。行動者的目的，不就是為了更平等的社會？或許不需要透過大數據與統計分析，就可以明瞭平等的價值與意義。

統計數據與流行病學是公衛政策的實證基礎，而社會流行病學旨在探討社會因素對於健康的影響，更應作為「以健康為核心的公共政策」（healthy public policy）的基礎。關注健康不平等的流行病學研究，若能強化社會脈絡與政策分析視野，並積極連結學術研究與政策倡議，應能發揮更強大的功能。

延伸閱讀

• 鄭雅文, 〈社會流行病學〉，收錄於王榮德主編：《公共衛生學，第五版，中冊》，頁229-251，2015。台北：台大出版中心。
• Young, I.M., 正義與差異政治 (陳雅馨譯). 1990(2017)。台北：商周。
• 衛生福利部國民健康署，〈台灣健康不平等報告書〉。2017/10/13出版。

一個職災傷者的經歷：營造業零工(2006/7/24訪談紀錄)

「以前作這個工作很開心，很有成就感，我常會跟我老婆講，這條路是我做的，那次颱風風港大橋也是我們搶修的。那是一種榮譽感，一種莫名其妙的驕傲感，覺得把路蓋好，讓大家很安全的走在上面，很有成就感…。」「頭家本來對我很好，很有情義，給我很多機會學習，讓我負責任。我結婚時頭家的賓士車借給我用，他兒子還來幫我開車。可以幫忙頭家做工作，我覺得很快樂，也很有歸屬感，所以工作的要求我都很盡力配合。沒想到發生事情之後，他會那麼現實。有一次回公司，和他打招呼，結果他都不理我，好像不認識我了。我覺得非常難過。人怎麼會這麼無情…」「做工的人，就是歹命…」[1]

阿榮的公司是一家相當具有規模的營造公司，雇有40幾名工人，有30幾輛怪手，7台山貓仔（推土機），有自己的拖板車和好幾輛工程車，時常包到大型公共工程。這個公司常出事情，也常聽說有人傷亡，公司有4支牌子（指公司行號登記），轉來轉去可靈活運用，這邊出事就轉到那邊。

阿榮的薪水一日1,700，有做才有工資；勞保是自己保的（以無一定雇主的身份加入職業工會，自己負擔保費），公司以16,500的月薪代他投保勞保。阿榮並與公司簽立了切結書，同意公司可代為請領其勞保給付，導致出事之後請領各種勞保給付的困難，不過在出事之前阿榮並沒有注意此事。除了勞保之外，公司也用員工的名義投保工地險、人壽險、意外險等等，但這些保險保費都是公司在繳納，保險受益人是頭家，出事之後保險公司有沒有理賠，理賠多少，阿榮完全不清楚。

阿榮現年三十來歲。在當兵之前從事水電，當完兵之後才進入這家公司。這個工作非常辛苦，除了早出晚歸，回家時全身泥巴之外，工地也時常發生意外災害，他自己也曾受傷過幾次，有一次還住院。他母親非常反對他從事這個工作。因為母親的反對，加上工作受傷而休息了一年，期間也當過汽車百貨業的店員，但薪水每月才一萬多，工作時間從早上八點到晚上九點，很不自由。後來原來公司的老闆多次來家裡大力邀請，阿榮覺得頭家很看重他，而且薪水也真的比當店員好很多。沒想到，回去工作後只做了一個多月就出事了。

出事當天（2004年11月21日）是週日，阿榮本來是要休假的，但公司說很缺人，又需要趕工，只好配合工作。那天是在台南科學園區鋪設水管，阿榮在地下溝道內作土牆，架立ㄇ型鋼條，地面上本來應該要有人監督，但因為當天人手不足，沒有人在上面監督，開怪手的又是一個新來的臨時工，結果怪手操作不當造成下方鋼條土石倒塌，阿榮當場被撞擊到臉部，牙齒斷落，被送往醫院急救。

在這家財團法人醫學中心的就醫經驗很差。阿榮的母親表示，他兒子的外傷就像綁肉粽一樣縫補起來，住院10天期間主治醫師都沒來探視，牙床牙齒手術還沒有拆線，都還不能吃東西，醫院的管理人員就來趕著就要他們辦理出院，家屬求情也沒用。

出院之後阿榮在家裡休養了7、8天左右，他母親發現他的臉部凹陷，仍然無法進食，於是帶他到另一家公立醫學中心就診，檢查後發現顏面骨碎裂，眼睛角膜及結膜刮傷，於是2週之後又重新接受手術。那天手術從早上8點至晚上7點半，醫師將碎骨一片片拼合起來，之後又住院住了10天。阿榮的母親說，在這家公立醫院就醫的經驗好很多，主治醫師很關心他們，每天都來探視，也主動表示若需要繼續住院可以辦理出院再住進來。兩次住院的費用都是出院前家屬打電話叫公司的人來付帳的。至於公司是否請領勞保醫療給付，阿榮和他的母親都表示不清楚。除了手術住院費用由公司代為處理之外，阿榮到現在都沒有得到任何補償，之後所有的門診治療、牙齒矯正等醫療費用都是靠健保，自費部份則自己負擔。

阿榮受傷之後除了進食與說話都有困難之外，也時常頭痛。他持續心情低落，而且常作與地震有關的惡夢，脾氣暴噪甚至有暴力傾向。2005年4月至精神科就診，確定診斷為「創傷後障礙症」及「重度憂鬱症」（符合DSM-IV診斷標準）。後來阿榮也發現視力逐漸減退，2005年9月至眼科就醫，診斷為「眼球鈍傷合併視神經病變」。

阿榮出院之後要求請公傷假，但到醫院尋求各種疾病診斷證明都不被公司接受。阿榮的母親認為，公司多少要對他的傷病以及之後的生活補貼、支助一下，但公司卻認為他的外傷已經好了，其他頭痛或心理問題都是裝的，要求他回去上班[2]。公傷期間勞保職災勞工可以用勞保職災身份就診，可免掉健保規定的部份負擔，但阿榮的公司不願意發給他「勞工保險職業傷病門診單」。阿榮轉問勞保局人員，被告知勞工必須提出勞資糾紛證明才能至勞保局領取「職業傷病門診單」，因此將他轉介到勞工局；但勞工局又告訴他，因為他之前已和公司簽定有公司可代為請領勞保的切結書，因此有關醫療給付問題必須由個案親自與公司協商。2005年6月，阿榮轉往醫學中心職業醫學科門診尋求協助[3]。職業病科醫師除了為他開立職業傷病證明之外，也曾於7月中旬轉介阿榮至台南市勞工局請求協助申請勞工急難救助金，但勞工局答覆，阿榮目前與母親、妹妹同住，尚未到達急難救助標準，而予以駁回。

2005年6月22日勞雇雙方至台南縣勞工局進行勞資協調，公司欲以20萬元和解，但阿榮不接受。2005年8月，公司以阿榮持續不上班為由將他解雇。同年10月31日勞資雙方於台南市地方法院簡易偵查庭進行勞資協商，協商破裂後阿榮向該公司提出民事訴訟，勞工局轉介他至「法律扶助基金會」。

阿榮表示，雖然知道這種工作非常危險，但當初想說這家公司規模很大，應該比較有保障，也因為公司常包到大工程，工作比較穩定，頭家又非常器重他。他也曾拉了兩個好朋友進去，結果這兩個朋友在他出事之前都發生了職災。一個遭土石活埋，還是他幫忙搶救的，後來這個同事腳截肢了，公司也只賠他4萬元。另一個朋友職災後全身癱瘓，靠著呼吸器維生，目前在永康交流道附近一家療養院已經住了一、兩年了，到現在還在打官司，公司至今完全沒有賠償。我問，「朋友發生這種事，公司這樣對待員工，你不會覺得公司怎麼會這樣？」阿榮說，「癱瘓的那個他已經無法講話了，我也都是聽頭家這邊講的，說他們家屬就是死要錢，自己遇上了才知道公司真的是這麼惡劣」。很碰巧的是，阿榮的律師和那位癱瘓的同事的律師是同一個，這位律師發現兩個案件都是在告同一個老闆。「律師也說這個老闆真的是非常惡劣」。

阿榮家境清寒，太太已離開。母親是單親媽媽，獨立撫養4個小孩長大，阿榮是唯一的兒子。目前阿榮和母親同住在妹妹家，這個妹妹也是單親媽媽，獨立撫養一個就讀小一的女兒。全家人的生活開銷、小孩的學費、房貸、以及阿榮的醫療費用，全都依賴阿榮妹妹在賣場上班每個月兩萬多的薪水來支撐。

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[1] 職災個案敘述。以下資訊摘自作者2006/7/24的訪談記錄，訪談地點為職災個案家中。

[2] 公司人員（頭家的家人）對於他至精神科取得的心理疾病診斷很不以為然，並以尖銳嘲諷的口氣對待，讓當事人及家屬受到極大的傷害。

[3] 依據2002年1月2日修正發佈的「職業病診療醫師及地區教學醫院以上之醫院專科醫師領取及開具勞工保險職業病門診單作業辦法」，職業病科醫師亦可開具「職業病門診單」。

為何寫作? 歐威爾與哈金的對照

作為一個作家，寫作的動機是什麼呢？扣問這個問題，也是在扣問人為什麼存在、為什麼創作的問題。對於一般人而言，生活的動機，不外乎是為了追尋溫飽、性愛、親情、家庭幸福、社群歸屬與認同感。而更有企圖心的人，會更積極追求錢財、權勢、名望、地位。除此之外，人的價值感與意義感，還來自其他來源嗎？

小說的藝術，在探究人性，包括人類社會的人性，也包括作家自身存在的意義感。英國小說家歐威爾在1946年發表的「我為何寫作」一文中寫著，作家的寫作動機，大概有四種：(1)完全的自我中心，也就是成就自己、在人類歷史上留下紀錄的動機。所有位於人類社會頂層的人，包括政治人物、作家、藝術家、科學家、研究者，都有這樣的企圖。這種人或許較不在意錢財或社群歸屬感，但絕對是重視自己的名聲，尤其是歷史定位上的名聲。(2)追求美感的動機。藝術本身，對創作者帶來快感；創作者在此過程中獲得自身的意義感，也希望與別人分享個人感情。文字本身的美感，是作家創作的動機。(3)基於歷史的使命。想要了解事情的樣貌、挖掘事件的真相，並將結果留存下來，以留下紀錄。(4)基於政治性目的。試圖改變社會、改變別人的思考。

歐威爾認為，這世界上沒有一本書，是不帶政治目的的。對於歐威爾而言，發生在1936-37年的西班牙內戰，是他確認自己身為作家，為了政治目的而書寫的定位。他說，寫作的目的，是為了揭發謊言、吸引他人注意真相，並希望作品能影響人類社會的發展。然而他也認為，這並不是唯一動機，創作的動機，是上述各種動機的組合。

哈金在2006年發表的「代言人與部族」(The spokesman and the tribe)一文中，扣問著同樣的問題：寫給誰看？以什麼身分撰寫？為了誰的利益而撰寫？

身為1989年天安門事件發生之後選擇自我流亡，以英文而非母語中文創造，並在英語文學界獲得高度成就的中國裔作家，其創作的動機，無疑是令人十分好奇的。在這篇文章中，哈金剖析自身動機的轉變。在初始，他以英文創作，目的是為了保有言論自由，同時也是為了謀生；他以英文書寫中國，基於對故土的依戀與使命感，也理所當然認為自己的創作，是為了為無法發聲的中國弱勢族群代言。

然而，身為定居並積極進入美國社會的移民作家，面對著變動的故國以及故國人民的質疑，他的創作動機，無可避免，是游移也是不得不然的。在這篇文章中，他檢視其他因政治因素而流亡他國的作家的創作動機，包括索忍尼辛、林語堂、喬伊斯、奈波爾，其實也是在檢視並質疑自身初始的創作動機。面對中國民族主義者的質疑，他自問，作為來自苦難國家但移居富裕國家的作家，到底有沒有必要為故土同胞的福祉負責？哪裡是家鄉？故土對個人的具體意義為何？

他說，他從奈波爾的小說中，認識到個人與集體社會之間的脆弱關係。在文末，哈金明確說明自身的立場。他認為，作家的真正戰場在於文學：作家即使在政治或道德議題上選擇立場，也必須明白藝術作為社會鬥爭的侷限性。他強調，作家在文學之外的社會功能是次要的：歷史與人的苦難必須被記錄，但需要的是真正的藝術家與真正的文學作品，而不需要為群體或社群服務的次等文學作品。

可以看出，歐威爾重視文學的社會功能，而哈金對於文學本身的藝術性有更高的自我期許。我認同哈金的觀點，但也認為他的選擇，是不得已的選擇。另一方面，歐威爾的文學作品，並沒有因為明確的政治立場，而比較沒有文學性。

作為一個研究者，發表研究論文的動機是什麼呢？研究者的身分認同與研究動機，無疑也是值得深思的課題。研究的意義何在？有沒有所謂研究的本質與主要功能？研究者寫給誰閱讀？以什麼身分進行研究？為了什麼目的？如同哈金自問的，當研究者宣稱為社會弱勢代言，這樣的宣稱難道沒有問題嗎？作為英語並非母語的研究者，選擇以英文寫作，又是為了什麼？

北海道對話會議紀實：東亞國家的底層階級

2019年3月下旬，來到大雪紛飛的札幌，參加由北海道大學公共政策研究所主辦的「北海道對話」（Hokkaido Dialogue）。此研討會由遠藤乾教授主持，由半官方法人機構「日本學術振興會」提供經費。第一屆「北海道對話」於2014年舉辦，之後在各國輪流主辦，此次是第六屆，但由於計畫經費即將結束，也將是最後一屆。本次會議有近二十位參與者，分別來自日本、韓國、中國與台灣。筆者受邀以台灣的職業傷病問題作專題報告。

研討會宗旨：促進東亞市民社會的對話

遠藤教授在開場致辭說明，日中關係不時出現緊張衝突，他自己雖不滿意民主黨的一些作為，但相對而言，民主黨仍是傾向自由主義的，在其執政期間日中關係也較為和平。然而2012年自民黨安倍晉三再度執政之後，日中關係快速惡化。他當時基於一股使命感，認為學界應該要積極促進草根層級的社會對話，藉由民間力量促進東亞區域的和平發展，不讓少數政治人物單方面主導區域政治。當時台灣總統選舉剛結束，而中國的網路仍較開放，因而認識一些共同關注政治及社會發展的東亞學界友人，共同籌組了這個「北海道對話」平台。

遠藤教授強調，此平台有三個特點，一是草根觀點而非政府觀點，二是採各國語言而非英語作為溝通媒介，三是強調民間組織而非只有學界人士參與；主題的選取，則著眼於東亞區域各國共同面對的社會問題。過去研討會的主題包括環境、勞動、媒體、網路、性別、家庭、不確定性等。此次以「底層階級」（underclass）為主題。

遠藤教授認為，「底層階級」的擴大是許多國家目前面臨的嚴峻問題。以日本為例，貧窮人口不斷擴大，他認為與失業、就業不穩定、單親、少子女化、移民、經濟惡化與制度性歧視等因素有密切相關。貧富差距的惡化，造成底層階級被社會排除，也成為「民粹主義」（populism）的溫床。不論在德國、法國、美國或亞洲國家，雖政治制度與社會脈絡不同，但目前都出現中低收入民眾被極右派政黨吸引帶來的政治危機。如何回應此全球性現象，須要更寬廣的國際視野及市民社會的互動，這也是此次研討會的目的。

日本的貧困世代

       藤田孝典（FUJITA Takanori）先生是聖學院大學人類福利學部客座副教授，也是NPO法人HottoPlus代表理事。此民間組織對貧困者提供諮詢、生活救助與庇護住所，同時也進行社會政策倡議。1982年出生的藤田孝典先生擔任第一線社會工作者已有十五年以上，著有《下流老人》、《貧困世代》等多本暢銷書，是媒體採訪的常客。

藤田先生指出，日本貧困族群的人數越來越擴大，主要的貧困族群為缺乏經濟保障與家庭社會連結的高齡者，老年人的貧富差距比其他年齡層更顯著。然而近年來年輕族群的貧窮問題也越來越嚴重，低薪與就業不穩定為其主要成因。他認為，勞動族群的低薪問題並非因為經濟不景氣，而是因為企業盈餘分配給受僱者的比例越來越低。勞動家庭的貧窮化也導致兒童貧窮問題加劇，推估有近14%的兒童處於貧窮狀況，尤其是女性單親家庭的貧窮問題最為嚴重。過勞、工作不穩定且缺乏社會網絡，造成憂鬱症等精神疾病蔓延；工作者一旦出現精神疾病，就很難再回到職場。他主張政府應提升薪資分配正義，並投入「去商品化」的社會保護政策。

另一位日本講者今野勤貴(KONNO Harutaka)先生為東京一橋大學社會學博士，目前為NPO法人Posse工作者。此團體由大學生、研究生與社會人士組成，會員約兩百人，專職工作者近十人，主要以年輕勞動者為服務對象，除了提供諮商，也透過調查與社會行動，對政府政策發聲。

今野先生指出，「非正式員工」的勞動處境值得關注，但「正式員工」的處境其實更為惡劣，因為日本企業對於終身聘用者的壓迫更為直接。對於正職員工而言，低薪與免費加班是常態，造成勞動條件反而更差。正式員工因為擔心丟掉工作，而且親友對於擁有一份正式工作給予高度期待，在此氛圍之下只好選擇忍耐；許多正職工作者承受著高壓的勞動環境，一旦無法調適，往往出現自責心態進而出現心理疾病。一旦出現心理疾病，就很難有能力主張自身權益，許多過勞自殺者有類似經歷。他也指出，日本的勞動檢查監督人力非常不足，無法落實有效監督。NGO採取的策略是，促進問題的公共化與社會化，讓受害者走出自責心態，將個別行業的問題擴大為產業問題，建立跨族群勞動者的共鳴，進而連結到消費者，建立社會共鳴。例如從個別保育員的勞動條件問題，連結到幼兒與老人的服務品質，透過組織化與社會權力關係的改變，促進國家政策的改革。

南韓的都市貧民、平台經濟工作者與農漁村外勞

高麗大學(Korea University)金永選（KIM Youngsun）教授報告南韓三類弱勢族群的處境，包括：居住於廉價住宅的應考生與低收入者（所謂「非住宅居民」或「考試院居民」）、「上門服務軟體」工作者，以及農漁村外勞。

(1)  近年來「考試院居民」快速增加，推估已有數十萬人，集中於首爾冠嶽區。此類住所的居住環境惡劣，有火災風險，生活在這種環境的兒童也有肥胖、憂鬱、受性侵害等問題。

(2)  「上門服務軟體」用戶數近年來快速上升，2018年已達2500萬人。利用Social Networking Service (SNS)的平台進行勞務交易的產業類型多元，規模龐大，服務類型包括代駕、代排隊、代溜狗、代購物、快遞、家事管理等等。投入此類工作的工作者可能有上百萬人，他們是個體勞動者，並無勞雇契約，也無法獲得任何勞動法規的保障。講者認為，面對這樣的狀況，應推動以公民身份，而非「雇用勞動身份」的社會保障制度。

(3)  透過「雇用許可制度」進入韓國的移工約有28萬人，其中進入農漁村工作的外勞有2.4萬人，這些農漁村外勞是最弱勢者，他們不受勞基法與最低收入法等法律的保障，勞動條件低落，居住環境惡劣，女性外勞會受到性騷擾、性暴力威脅。

金教授指出，南韓社會對於這些弱勢者處境的態度有「看不見」、「風險外部化」、「缺乏同理與共鳴」等現象，此現象的成因包括：企業以商業機密為由讓外界看不見內幕、外包制度與新科技的引入導致「勞動關係」消失、高度競爭的社會壓力讓大多數人陷入焦慮也限制了對他人受苦的關心與連帶感。

另一位韓國講者李元鎬（LEE Wonho）先生來自「反貧困社會連帶」（Korean People’s Solidarity against Poverty）組織。他指出，韓國的貧富差距問題嚴重，雖然GDP世界排行第12名，但老年人的貧窮率逼近50%，在高收入國家中，韓國的自殺死亡率排行第一。

李先生介紹韓國在1997年經歷金融危機後政府頒佈的「國民基礎生活保障法」，並提到2001年崔傲蘭女士在首爾明洞大教堂前發起「籠城」抗爭如和促發韓國的反貧困運動。李先生的演講後半聚焦於土地與居住正義問題，關注都市更新與強制拆遷政策導致流離失所的貧窮者處境。

台灣的無家者與職災者

台灣的專題報告有「芒草心協會」的社工何嘉祥先生與筆者。何先生報告芒草心協會的設立緣起，介紹台灣無家者的樣貌，指出大多數無家者是有工作但負擔不起房租的低薪勞動者，他們大多數身心健康不佳，無法穩定就業。除了顯而易見的無家者，隱形的無家者包括居住於24小時營業場所、工地宿舍、親友家或便宜租屋的貧窮者。芒草心協會工作者透過許多方式，包括提供短期住所、就業協助、福利資源轉介、陪伴等等，試圖協助無家者返回社會。筆者的報告則聚焦於職業傷病勞工災後的就業與社會心理處境，指出職災補償制度潛藏的制度污名問題，並指出職災保險制度改革的必要。

在中國被鎮壓的塵肺症農民工，與被淪為底層的社運工作者

來自中國的學者報告塵肺症農民工的處境，指出中國的城鄉二元制造成了農民工的被剝削處境。由於缺乏正式的勞雇契約，發病後難以取得職業病認定證明，造成數百萬塵肺症農民工求償無門，靜坐抗議卻慘遭警方以棍棒與辣椒水對待。直到現今，職場中的粉塵暴露仍相當普遍，預期未來會有更多的塵肺症案例。關心此問題的學者本身也受到不少壓力，成果難以發表。

第二位中國講者報告2005年以來的同志運動─先組織讀書會，形成校內社團，進而形成跨校連結並陸續推動許多公開活動。但在2018年之後「彩虹」成為敏感詞，同志社團與組織均已被政府列為「涉嫌非法社會組織」。

另一位勞工NGO工作者指出，在2014年之前，中國勞工勞動權益意識的啟蒙，有很大部份可歸功於國際品牌對於中國工廠的勞動監督與稽核，在地NGO與國際NGO互動頻繁，但近幾年國際組織不再來訪，他悲觀指出，NGO不是被政府解散就是被收買，工作者自己已淪為底層階級。

出路

第二天的討論聚焦於對於未來出路的期待。與會者均認同「北海道對話」追求的社會正義精神，希望能為弱勢者發聲，為促進美好社會的發展而共同努力。然而與會者對於中國的發展感到悲觀甚至絕望。某中國學者指出，許多人寄望中國能出現開明進步的政治領導者，但他認為這是虛幻的，他認為只有踏實但緩慢地建設公民社會，才是出路。與會者也認為，學者與社會工作者應該更關注政體問題，例如威權體制對東亞國家與全球帶來威脅，迫在眉睫，不僅對無權者，也會對所有中產階級帶來衝擊。

清華大學社會學研究所沈秀華所長指出，「底層階級」（underclass）的定義須清楚釐清，因為不同的界定方式將會衍生不同的行動策略。其他與會者也指出，在不同國家的社會發展脈絡下，「底層階級」的意義並不一樣。例如在歐洲，underclass常與移民有關，移民時常與當地的中下階級形成對立關係。在中國，underclass卻常是內部的，與歧視性的制度安排有關。許多中產階級並不支持底層階級的維權行動，認為為了整體經濟的發展與社會安定，壓抑與控制底層階級是必要的，也因此支持威權政體，質疑民主政體。

某與會者特別強調，壓迫，會造成不同的結果，而賦權，也可能造成不同的後果；試圖保護弱勢者或為弱勢者培力的社會運動可能導向兩個方向，其一是舒緩社會壓力，成為鞏固既有權力結構的配套，其二是質疑體制，成為翻轉體制的力量。社會運動與製造壓迫的體制如何互動，是須要深思的問題。

明治大學法律學教授鈴木賢老師特別提到，歐洲國家近代化帶來的民主、人權、法治、憲政等進步價值，正在全球各地受到巨大挑戰；他明確指出最主要的挑戰來自中國，例如，中國正透過先進的資訊科技維持威權政體，而一般民眾不以為意，對於個人隱私保護毫不重視。面對這樣前所未有的數位威權體制帶來的衝擊，關心社會發展的人們須修正方向，須更加強化公民社會。

政策是影響健康不平等的重要機制，而政策的製造，來自於政治運作。東亞四個國家各自面臨不同的社會問題，但這些問題不但具可比較性，也具共通性與連動性，尤其面對共同威脅，更顯出公民社會互相瞭解互相支持的重要性。

本文發表於台大醫學校區「楓城新聞與評論」電子報第310期（2019/5/1）http://epaper.mc.ntu.edu.tw/view.php?v=310&pt=a&rn=310-5.pdf&rt=pdf

風之影 (薩豐Zafon, 2001)

薩豐的《風之影》，真是很精彩的小說。故事描述男孩達尼追查一位離奇作家胡立安下落的過程。故事層層堆疊，像是俄羅斯娃娃，娃娃裡還有另一個娃娃，故事裡還有另一個故事。

故事場景是西班牙內戰以及佛朗哥極權統治期間的巴塞隆納，籠罩在恐懼、猜忌、背叛與仇恨的陰影之中。那是大規模內戰之後人們心靈飽受重創、亟欲遺忘歷史的時代。小說的主軸是愛情故事，但帶著濃厚的偵探懸疑、犯罪暴行以及社會歷史色彩，是魔幻寫實手法的小說。

原作以西班牙文書寫，中文版翻譯很流暢，不過出場人物眾多，冗長的西班牙姓名令人有點混亂。此外，如同Amazon的一些書評所言，我也同意部分情節有點牽強，但整體而言，仍是令人非常引人入勝的小說，讓人不禁想再重遊巴塞隆納。那是孕育畫家畢卡索的美麗海港城市，但畢卡索在西班牙內戰後至1973年過世之前，因為反對佛朗哥政權不曾回鄉。

根據維基百科的資訊，這本小說在全球狂賣，據說賣出一千五百萬本。真是非常驚人。

在此對時代背景與主要出場人物稍作介紹，或許對沒耐性的讀者能有點幫助。

l   西班牙內戰(維基百科)：發生在1936年7月17日至1939年4月1日間的內戰，一邊是蘇聯支持的西班牙共和軍和人民陣線等左翼團體，另一邊是佛朗哥將軍為核心的西班牙國民軍和西班牙長槍黨等右翼團體，後者獲得納粹德國、義大利、葡萄牙以及天主教教徒的支持。內戰爆發原因來自西班牙內部的社會矛盾，左右翼人士互相攻擊、政府改革失敗、舊勢力軍人與宗教人士不滿，對立逐漸激化，最後在右翼軍人的策劃下引發內戰。西班牙內戰首次出現飛機對坦克轟炸以及對城市平民的大規模轟炸。交戰雙方虐殺戰俘，民眾也因為宗教與信仰的不同而互相殺害。1939年4月，西班牙國民軍獲得勝利，佛朗哥將軍施行獨裁統治，直至1975年病逝。在內戰與佛朗哥獨裁統治期間，有數十萬人遭處決或屠殺。

l   出場人物

n   達尼.森貝雷(Danial)。主角，本書主要敘事者。1935年出生，是書店老闆的兒子，1945年十歲那年閱讀《風之影》一書後，開始追查該書作者胡立安.卡拉斯的下落。

n   費爾明。流浪漢。曾遭政治刑求。被森貝雷父子收留，成為書店員工。

n   努麗亞.蒙佛特(Nuria)。卡貝斯塔尼出版社的秘書，本書後半段的主要敘事者。其父親伊薩克.蒙佛特，是[遺忘書之墓]的管理者。

n   胡立安.卡拉斯(Julian Carax)，本書主角，書中之書《風之影》的作者。1900年出生，是帽子店師傅富爾杜尼的兒子。母親蘇菲是法國人。

n   安達雅家族。父親里卡鐸.安達雅。兒子赫黑.安達雅。女兒潘尼羅佩.安達雅。豪宅位於巴塞隆納的迪比達波大道32號，是故事主要場景。

n   警官哈維爾.傅梅洛。貫穿全書的黑暗角色。幼時在教會學校受同學霸凌，長大後成為殘酷人物。

n   米蓋.莫林納(Miguel)。胡立安.卡拉斯的好友。本書後段的主要人物。

n   湯瑪斯.雅吉拉爾，主角Daniel的童年好友，其父親是富裕的房地產商人。湯瑪斯的姊姊碧雅.雅吉拉爾後來成為Daniel的妻子。

n   巴塞羅。書店的老闆，財力雄厚。其姪女盲女克萊拉，是Daniel的初戀情人。

中國的職業健康與社會隔離

Ho W-C, Smith A. Occupational health and social estrangement in China. Oxford, UNITED STATES: Manchester University Press; 2017. 

https://www.books.com.tw/products/F014111590 (台大圖書館有電子書)

本書談的是，當代中國職業傷病勞工的災後處境。作者關注的是兩種最常見也是最不可治癒的職業病：塵肺症與重金屬鎘中毒（cadmium)。作者探入職業傷病勞工每日的掙扎與對抗，目的在於揭露職業傷病受害者如何在私領域與公領域、在故鄉與他鄉，建構他們的生活，如何在既有的權力關係之下思考並感受自身的默認、妥協、反抗與抗議。本書試圖連結「治理技術」（governmentality）與受害者日常生活世界。作者試圖在實證層次與理論層次，揭露當代中國的社會邊緣族群如何在每日的生活中，面臨並認識無所不在的宰制。

前言，分七段，如下。

1.      從遠方得知這個問題Knowing the problem from afar

n   作者在1970年代出生於香港。對於中國職業傷病勞工的研究興趣，始於2004年接觸的一位友人「平寬」（音譯），後來成為他的重要報導人。平寬生於1949年，兄弟在1979年死於營造業職災，他自此投入職災權益保護工作。

n   作者介紹香港的NGO，包括the “Christian Industrial Committee (CIC) and its sub-unit the “Association for the Rights of Industrial Accident Victims (ARIAV)” functioned，以及平寬的NGO工作。香港在1990年代發生兩起重大工安事故，分別是發生在1991東莞的工廠大火，造成70名勞工死亡，以及1993年發生在深圳的工廠大火，造成87位勞工死亡。後者的工廠是義大利品牌奇哥（Chicco）的玩具製造商，此事件之後的求償運動讓香港NGO改變策略，開始強調社區結盟，並連結西方國家的工會運動與消費者運動。

n   2001年，中國政府頒佈「職業病防治法」（Law of the prevention and treatments of occupational diseases）；2002至2003年又頒佈相關規則，在2004年施行。

n   2003年2月，中國南部爆發SARS疫情。此事件對於職業病認定，也帶來影響。因為塵肺症及鉻中毒症狀與SARS類似，許多罹病勞工在2003年SARS爆發後首次接受醫學檢查，才發現職業病，讓潛藏的職業病問題浮上枱面。

2.      黑色幽默（Black humor）。此節，作者分享三個軼事（3 anecdotes）。

n   (1) 2011年。電池工廠的女工，發現血中鉻濃度超標，接受雇主以提供鈣片與奶粉等營養品作為補償，但卻成為三聚氰胺毒奶粉的受害者；

n   (2) 2012年。電池工廠的女性工程師，在自己出現腎衰竭問題之後開始關注鎘中毒問題。她向雇主抗議而遭解雇。發病後沒有使用任何藥物，她很高興地告訴作者，若使用醫師開給的藥物，可能早就死於癌症，因為中國藥品在2012年爆發被致癌物質鉻（chromium）污染事件。

n   (3) 塵肺症末期的農民工。

n   作者第一個研究問題：為何2000年以來的立法，對職業傷病勞工幫助不大？作者指出，勞工的高風險處境不只來自職場，也來自廣大的生活環境因素，包括飲食、藥物品質、農村地區社會保護資源的匱乏，後者加深職業傷病的影響。

3.      法律有幫助嗎？（Can the law help?）

n   NGO「大愛清塵」的領導者王克勤指出，職災勞工要獲得補償，必須有三個必要條件：(1)要有勞雇契約（但只有5%的農民工有簽立勞雇契約）；(2)要有工作暴露證明；(3)其雇主必須代表勞工，提出職業病認定申請（但幾乎不會有雇主會如此自找麻煩）。

n   作者另詢問一名活躍的人權律師黃，證實上述問題。黃曾主張由政府設置公基金，對尋求職災補償過程中的職災者提供救助。但此法案後來並未通過。

n   同上，作者提問：為何法律大量頒佈與改善，對職災者卻並未提供更多保護？

4.      對於邊陲化問題的回應（Responses to marginality）

n   作者將職業傷病勞工分為四類：電池廠女性勞工（鎘中毒）、玉石廠男性勞工（塵肺）、日本榻榻米製造廠的男女性勞工（塵肺）、煤礦廠男性勞工（塵肺）。受訪對象包括：罹病者與他們的家屬、NGO工作者、醫療照顧工作者、法律專業人員、志工。

n   作者的第二個研究問題：不同類型的職業傷病勞工，如何回應他們的職業傷病與邊陲化問題，以及何以如此

5.      行動者與權力的互動（The actor-power interface）

n   作者提出第三個研究問題，罹病者的社會困境，以及他們發展出來的回應策略，如何受到政治與社會脈絡因素所型塑？

6.      作者的三個研究取向（3 approaches）

n   歷史的Historical (but with less emphasis in this book)

n   對抗性的，有關職業傷病的對立性Contestability (social, political and legal)

n   人類學的，探討罹病者在權力結構下的身體政治/生命經驗，權力如何在個人身體上被具體化 Anthropological (sick workers’ experiences of power in the domination-subordination analytical framework; body politics; how power is exercised through embodiment and corporeality)

7.      介紹本書各章主要內容 Outline of the book

(1)    Facts, theoretical gaze, and journeys (the story of Chang in 2009, providing background and theoretical framework and research methods)

Ø   本章以2009年塵肺症罹病者張海超的開胸驗肺事件開展。

Ø   接著回顧中國的職業傷病政府統計數據，並檢視法律規範現況與其漏洞。

Ø   本章提出理論概念，末節介紹研究方法。

(2)    作為神怪之人的職業傷病勞工（Sick workers as homines sacri）

吉奧喬·阿甘本（Giorgio Agamben，1942—），意大利著名的政治哲學思想家。 Homo Sacer（牲人、神聖之人、分別的人)，指的是被社會驅除、被剝奪一切社會與宗教權利、不被法律保護的人，但他們又被視為是不屬於世俗社會的神聖之人。阿甘本認為，這種人是最基本且沒有善惡形象的生命型態（bare life）。本書作者認為，中國的職業傷病勞工，可被視為是「神聖之人」，他們處於難以界定的模糊地帶（exist in a zone of in-distinction），處在雙重模糊狀況，他們的「雙重模糊」與被社會排除處境，與政治上的「維穩」作為有密切相關。

n   公共領域與私人領域Public and private

n   生產與非生產Productive and unproductive

n   文化常態與文化偏差Culturally normative and deviant

第二部份：對於邊陲化的回應（Part II Responses to marginality）

(3)    鉻中毒女工：爭取疾病角色（Cadmium-poisoned women: contesting for sick role status）

Ø   2004年，香港金山集團在位於廣東省惠州市的兩家電池工廠，發生勞工集體鎘中毒事件，有數百名女工血中鎘濃度超標。

Ø   被社會排除的現象，展現在：不被重要他人肯認、在求償過程遭受暴力。

(4)    塵肺症勞工：朝向「依法抗爭」Pneumoconiosis-afflicted workers: toward rightful resistance

Ø   本章研究的對象是受聘於中國沿海地區玉石珠寶製造廠或日本榻榻米製造廠的農民工。他們在罹患塵肺症之後，陷入社會排除處境。然而作者指出，相對於內陸地區的塵肺症勞工（第5章），沿海地區的塵肺症勞工處境較佳，雖然他們都仍都要透過「依法抗爭」（rightful resistance）才能取得補償權益，但相較之下，獲得補償的比例較高。

(5)    罹病的煤礦工：妥協的公民權 Sick coal miners: the compromising citizenry

Ø   本章的研究對象是受僱於內陸地區小型煤礦礦場的農民工。作者首先回顧「依法抗爭」文獻，接著檢視農民工如何使用法律與政治資源來行使其法定權益。

Ø   本章指出，農民工雖然認為法定行政程序是合法的，但同時卻也認為，向政府官員行賄仍是確保權益不可或缺的要素。作者提出「妥協的公民權」概念。

第三部份：Part III Sick life governed

(6)    法律作為中國政治治理的工具(Law as a technique of Chinese governmentality)

Ø   作者綜合上面三個案例的發現，提出「法律作為政治治理工具」的觀點，指出政治管理者如何利用法律，型塑職業傷病勞工的態度與行為偏好。職業傷病勞工雖然不信任法律與行政制度，但仍肯認法律制度是尋求權益的唯一途徑。因此，勞工的對抗行為或回應，包括對政府部門提出爭議、抗議、上訪、向媒體揭露、向政府官員行賄、甚至製造假病歷，都在法律框架內進行。

Ø   因此，作者指出三種職業傷病勞工回應邊陲化的行為，亦即「爭取疾病角色」、「依法抗爭」與「妥協的公民權」，均是為了獲得「合法性」（legality）。

Ø   作者最後指出，統治機制與受害者每日的經驗密不可分，而且國家權力日益增生，而未受到挑戰。

(7)    結論：中國邊緣化族群的未來(Conclusion: the future of Chinese marginality)

Chapter 2 Sick workers as homines sacri

本章分五節。

1.         處於難以界定的模糊地帶(A zone of in-distinction)：從「陌生人stranger」成為「牲人」（被社會排除的人；包含在內的排除inclusive exclusion）。

ü   本節的首段指出，雖然在中國，有關職業健康的研究不少，但很少人探討職業病勞工的處境，社會對於此族群也少有同情。雖然有張海超事件，但職業病防治法明文禁止醫院進行職業病診斷，因此他的案例很難複製。何以如此，作者以「牲人」作詮釋。

ü   本節其餘段落，說明阿甘本的理論；並對於使用此理論的相關研究（美國卡崔娜風災受害者、移置民眾、遊民、毒癮者、貧窮的原住民等等）作文獻回顧。

ü   作者進一步解釋，何以職病者符合「牲人」概念，並以下面三個面向，解釋造成疆界的模糊。

2.         在公共領域與私人領域之間(In between the public and the private)

ü   職業病，是公共領域的事，還是私領域的事？常是公私不分。

ü   雖然法律明訂補償權益，但這些法律與規範的基礎是「雇主責任」(employer liablity)，造成公私間的區隔變得模糊。雇主會想盡辦法「私了」或推卸責任，手段包括：不承認雇用關係、不提供健檢報告、開除勞工、強迫離職、以行賄醫師方式要求勞工離職、否定因果關係、以不實方式讓勞工接受小額補償…

3.         在生產者與非生產者之間 (In between the productive and the unproductive)

ü   在1978年改革開放以來，「素質」論述成為統治策略。罹患職業病，不僅被認為是身體上素質不佳，也被認為道德低劣。「素質」，成為衡量人的價值與功用的概念。

ü   職業病罹病者，被自身、家人及社會，視為沒用的廢人。未被視為是「受害者」(victim)，而是被視為「異類」(stranger)。

ü   造成此模糊的另一因素是，職災者通常可領取到補償或福利給付，但職業病患者卻拿不到補償，尤其是外表看起來正常的職業病患者，面臨身份認同上的模糊。

4.         在文化常態與文化偏差之間(In between culturally normative and deviant)

ü   從性別觀點來看，無法養家或扮演傳統男性角色的男人，成為在文化層面上被歧視的族群。

ü   對於已婚女性而言，鎘中毒造成流產，成為影響婚姻關係與母職角色的因素。對於未婚女性而言，傾向對家人朋友與男友隱匿中毒病情。

ü   對於小孩有問題的母親，感受到公婆與夫家家庭成員的歧視。

ü   因此作者認為，在文化層面上，職業病患者被社會大眾視為「他者」，而非「受害者」。

5.         國家暴力與「例外治理」(State violence and the rule of exception)

ü   作者指出，透過社會規範與權力關係（生物政治）的有效運作，中國職病者陷入公共與私人、生產者與非生產者、順應文化與違背文化規範的「雙重矛盾」狀況，未獲得社會大眾的同情，成為被社會排除的「牲人」。

ü   「赤裸生命」（bare life），直接承受國家治理暴力，淪為「例外治理」的受害者。

Chapter 7 Conclusion: The future of Chinese marginality

本章總結作者核心關懷：被社會邊緣化的職業傷病勞工，有何未來？

第一節：再次回顧本書探討的三個主題。

(1)       何以法律的幫助不大？

ü   在中國的職安衛制度下，雇主是最主要參與者。

ü   無所不在的制度性障礙(institutional obstacles)：複雜的行政程序、勞資爭議仲裁、民事與行政訴訟，等。

ü   除了上述已被NGO工作者確認的問題之外，作者採取民族誌研究取向，提出「法律本身，為政治治理的工具」的原創性看法。他藉由三個個案研究，指出法律架構，「法制與正式制度的特定疆界」（the very boundaries of legality and formality），如何框架職災勞工的態度與抗爭行動。

(2)       不同類型的職業傷病勞工，如何回應加諸於他們身上的邊緣化？原因為何？

ü   回應的形式多重，包括：隱匿自身疾病、承認疾病存在但不願尋求補償、猶疑著是否要尋求補償、努力適應新的（災後）生活、向雇主或官員提出爭議、對雇主或政府提告、向媒體揭露、對司法人員政府官員或專家行賄、上訪、製造假病歷、參與抗議抗爭、參與明顯違法的佔領國道或公部門大廳的行動。

ü   哪些因素，影響職災者的行動？

                         i.              個人層次 (individual level)：疾病嚴重程度、個人意志力、疾病是否屬於法定職業病的範疇（必須有勞雇契約、兩年期限）、職災者的教育程度、職災者如何理解過去成功的案例。

                        ii.              知識層次 (knowledge level)：因果關係的可辨別性。

                      iii.              社會層次 (social level)：職災者的社會連結、是否有領導者。

                      iv.              政治層次 (political level)：是否感受來自國家的壓迫。

                       v.              社會結構層次 (societal level)：NGO、媒體的支持與否。

ü   作者從三個案例中，揭示三種抗爭模式

                         i.              尋求法定的疾病角色（obtaining an official sick role status）

                        ii.              依法抗爭

                      iii.              妥協的公民權

上述，均指向「順從的反抗」(conforming resistance)，行動者並未質疑或挑戰結構性權力的合法性，反而使「現況」（status quo）更得以維持。

(3)       當代中國的政治治理模式，如何影響行動者與權力的互動？

ü   統治權力的幽微形式（subtle form of the power of governmentality）：對於越弱勢者，國家的統治越殘酷。

ü   雙面的政府：由法治論述與維穩論述所組成

第二節『雙面的政府：法律與秩序』（Janus-faced governance: law and order）

ü   2008年北京奧運之後，「維穩」措施無所不在（p156, 2^ndpara）;強調法治，但實際上是更全面性的社會控制（p156, 3^rd para~p157）

ü   職業傷病被視為「不正常」，被放置於「宣稱無法可管的情境」(in the milieus of purported lawlessness)，造成職災者的生命與死亡變得毫無價值。

第三節『依法治理』與『依黨治理』（rule of law verse rule by the party）

ü   決策者無視兩者的矛盾

第四節 傷病勞工的邊陲化未來

ü   在此節，作者分享一則令人悲傷的故事。郭守，66歲男性，塵肺症初期。1970年代的鐵道兵。1987年發現罹患塵肺症。2000年，14歲獨子發生車禍，疑似死於蓄意暴力。之後參與上訪抗爭。「只反貪官不反皇帝」意識型態。

ü   本章末段以NGO工作者Wang的樂觀展望作結（以20年時間，通過改善粉塵作業工作環境的法律；以20年來落實法律）…；不過作者的結論是悲觀的，他認為被社會排除的職業傷病勞工是沒有未來的。