職業促發腦血管及心臟疾病之認定參考指引 專家會議 書面意見（2018/1/25）

2018年元月，勞基法修法之後，勞動部職業安全衛生署召開專家會議，討論「職業促發腦血管及心臟疾病之認定參考指引」之修訂。

以下為筆者個人意見。

1.    輪班、夜間工作、長時間工作、異常工作負荷，不僅會提高腦心血管疾病的罹病風險，也會導致其他身心壓力疾病，包括代謝症候群、高血糖高血脂症、肥胖、消化系統疾病、精神疾病、睡眠問題，以及職災。值得注意的是，影響生理週期的輪班工作，已被「國際癌症研究署」認定為「極有可能」致癌因子（2A），流行病學指出，輪班工作會顯著增加女性乳癌的罹病風險。台灣目前有關過勞相關職業病的認定，僅侷限於腦心血管疾病，範圍太過狹隘。

2.    腦心血管疾病認定指引所列的目標疾病，大多屬嚴重疾病（例如心肌梗塞、心因性猝死），範圍太過限縮。參考國際經驗，許多先進國家的職災補償範圍，也包含較不嚴重的疾病（如疲勞、背痛、心理疾病），在獲得醫師（或職醫）的診斷下，可獲得有薪的「工傷病假」，薪資補償的財源來自職災保險基金。「工傷病假」的落實，可確保罹病者的休息權，亦可藉由早期介入，預防疾病的惡化。

3.    勞基法的修法，預期將造成整體族群的彈性輪班型態或工作負荷量些微提高。因為群體的暴露風險將整體往上偏移，而影響的族群又為數眾多，預期將會造成大量疾病個案（disease burden）的出現。但在個別的個案身上，將很難看到工作負荷小幅提升所造成的影響。也就是說，就個案而言，提高的風險將非常不明顯，所以個案認定是有很大侷限的。

4.    值得注意的是，目前認定指引上所謂的過重負荷標準（例如，每月延長工時超過100小時、80小時），均已超過勞基法規範的工時甚多，是不應存在的違法工時。

5.    認定程序應簡化，以降低進行個案個別審查的行政成本。建議採「推斷認定」（presumption of occupational disease）方式，簡化認定程序。例如，在美國、加拿大與許多西方國家，警察消防員罹患心血管疾病，職業傷病補償法以廣義『推斷認定』而非個案因果關係，來認定為職業病。請參考「職業病了嗎」（第318-319頁)。又例如丹麥，有長期輪班事實的女性工作者，若罹患乳癌，只要能排除特定個人因素(如家族史)，即可被認定為職業病並獲得補償。台灣目前的「職業病種類表」，即採『推斷認定』原則，但實務認定程序上，仍斤斤計較於個案的個人因果關係。

6.    實務建議：（1）採「類型化認定」，對於過勞問題較嚴重的高風險產業（例如運輸業、保全業等），或對符合「過重負荷」定義的職業族群（如快速輪班、高工時），訂定出相對應的職業病種類表（應不限於心腦血管疾病），勞工在符合過重負荷的勞動狀況下，一旦發生目標疾病，在排除個人風險因素之後，即應廣泛認定為職業病，如此，將可降低勞保局的工作負荷。（2）上述「過重負荷」勞動條件，可與職安法第六條第二項第二款定義的過重負荷做連結，方便勞動檢查，以督促雇主落實預防責任；若雇主的預防責任有被履行，但仍發生過勞職災，則概括認定，由職災保險直接給付。（3）若採「類型化認定」，可能造成勞保的過勞職災大量增加，或可考慮在過勞疾病上，讓勞保的職災與勞基法的職災脫勾。（4）建議此次認定指引小修即可，有關制度的改革，建議在「職災保險法」單獨立法時，整體一併檢討修正。

柏林仁心：十九世紀末期的德國醫學發展

讀書會朋友推薦的影片，非常精彩。

這是去年(2017)出品的德國電視影集，一共6集，每集50分鐘，故事場景是1888年的Charite醫院。根據維基百科的資訊，這是歐洲最大的大學附設醫院，附屬於柏林洪堡大學與自由大學，設有許多研究中心，一直是德國最活躍的醫學研究重鎮，已出過十幾位諾貝爾生物醫學獎得主。

故事裡的人物，部分是虛構的，但有些是大名鼎鼎的醫師與科學家，包括著名的病理學家也是社會醫學先驅維蕭(Rudolf Virchow)、發現肺結核桿菌也是細菌論的奠定者柯霍(Robert Koch)、發明白喉血清療法的生理學家畢林(Emil von Behring)、免疫學家艾里西(Paul Ehrlich)。後面這三位，後來都拿了諾貝爾生物醫學獎。另外還有日本醫學界的重要人物北里柴三郎，當年也在科霍的研究室裡工作。

從影片中，可看到十九世紀後期傳染病蔓延的狀況。當時生醫科學快速發展，科學家忙著探索疾病的成因與解藥，也不斷有重大突破，對於生醫研究者而言，應該是士氣高昂、充滿科學樂觀主義的黃金時期。不過生醫界的競爭、互鬥、排擠，競相爭逐利益與個人名聲的心態，頗令人會心一笑。

當時德國皇室不穩，一連換了好幾位德皇。鐵血宰相俾斯麥大權在握，原先強力鎮壓勞工運動，後來因為新德皇的態度，而推動不少社會政策，包括影響深遠的醫療保險與職災保險。

維蕭身為醫界大老，大力支持社會醫學與醫療制度改革，但也投入基礎醫學研究，在醫界一言九鼎的地位，令人印象深刻。

影片中也可看到歐洲醫院與教會的緊密結合。護理人員與修女一起工作，女性神職人員甚至是護理人員的管理者。不過在第六集，這樣的狀況出現改變，宗教信仰快速被科學知識取代。

當時Charite醫院的護理勞動條件不佳，工作負荷很大，感染疾病的護理人員甚至被神職人員趕走。護理人員的工會運動原本受到打壓，不過後來政府態度轉為支持。

另外令人印象深刻的是，歧視猶太人的社會文化是當時社會常態。更令人震驚的是，當時的動物園竟將南亞國家的人放在園中，當成展示品，顯然是種族歧視非常嚴重的年代。

職災補償，如何回應不平等？

案例：疑因長期超時工作導致憂鬱症[1]

個案為50 歲之男性，擔任塑膠成型機台的操作員，在該公司從事同樣工作年資達十年。每天的工作內容為，將機台門開啟，把成型的塑膠產品自機台中取出，檢視產品是否有缺陷，視情況做手動加工，在此同時機台門關閉，繼續射出下一個成品，再把機台門開啟，把下個成品取出。每日工作不斷重複上述動作。

個案每日工時約12 小時，每月休3到7日。午休用餐時間半小時，但用餐時機台仍不斷運作，個案負責的機台由同事接手，公司每半小時更換一梯員工輪流休息用餐，夜班用餐時及工作中須要上廁所時，也是依循此原則。若有不良品（NG品），員工必須先打下班卡，再繼續製作，以補足當日的NG品數量，但補NG品的「額外」加班時間並未列入工時紀錄。

個案在該公司工作的第6年，開始出現失眠與焦慮症狀。至A醫院精神科就醫，醫師診斷為「睡眠障礙、 焦慮症、重度憂鬱症」。個案申請留職停薪一個月，但為無薪假，復工後因工時很長且須輪班，無法持續回診治療。個案在診斷有精神疾病症狀的四個月後，某日下班返家途中自橋上躍下，送往B醫院急診並接受手術，除了有多處骨折與挫傷之外，也診斷有低血鈉、膀胱結石、泌尿道感染等疾病。個案之後至C醫院精神科就診，診斷有「重度憂鬱症」，服用抗憂鬱症藥物治療。個案表示，時常無法達成公司要求的產品生產數量及良率，但若不配合加班會影響收入，他並表示，因主管的言語貶抑及威脅而感受壓力。

本案經勞動部職業安全衛生署職業疾病鑑定委員會鑑定為「執行職務所致疾病」。

上述案例，呈現了當代台灣勞動現場的一隅。這樣的職業傷病，雖非典型，卻也具體呈現了許多勞動者的處境。

工作者在勞動過程中遭受的制度性壓迫與歧視，在日復一日的勞動過程中失去身心健康、失去尊嚴、習得無助，甚至失去生存下去的意義，如此的損害，如何補償？以重分配政策給予最弱勢者最大的福利，能真正彌補經濟生產過程對工作者造成的傷害嗎？職災補償，如何回應社會不平等？

東京大學高橋哲哉教授在《犧牲的體系》一書中指出，「犧牲的體系」雖有許多不同樣貌，但共通的是，一些人透過另一些人的犧牲而獲取利益，並將剝削的關係制度化。他指出，「犧牲的體系」得以建立與穩固，不僅是政治權力運作下的產物，也思想與文化機制運作的結果，後者透過教化、修辭、信仰、認同、美化等方式，讓犧牲者同意並接受被犧牲的角色，成為穩定體系的環節。高橋質問的是，誰在決定誰要犧牲？對於犧牲者的補償金，難道就可以合理化犧牲？獲利者應負什麼責任？廣大的沈默大眾，難道沒有責任嗎？他進一步強調，「犧牲的體系」之所以存在，最大癥結的是大多數人根本不知道或者不願易理解別人的犧牲，或者認為別人的犧牲很合理，或者根本不認為有犧牲存在(高橋哲哉(李依真譯), 2012(2014))。

美國政治學者Iris Young在其著作《正義與差異政治》一書中指出，對於社會不正義的探討，往往太過聚焦於分配的結果，而忽視了壓迫過程本身帶來的不正義；她並指出，壓迫的樣貌有五種，包括剝削、邊緣化、能力弱化、文化帝國主義與暴力(Young, 1990(2017))。

職業傷病的發生，往往不是意外，而是意料之內，業主為了利潤將人視為生產工具，在事故或傷病發生之前漠視勞動保護責任，在事故發生之後規避損害賠償責任，而工作者為了生計不顧安全與健康，在發生傷病之後無奈接受看似無法改變的命運，默認與接受職業傷病風險，成為穩定「犧牲的體系」的環節。

若從上述觀點來檢視職業傷病問題，我們可質問的是，只重視績效產值而不重視勞動者安全與身心健康權益的經濟生產模式，不就是一個巨大的犧牲的體系？職業傷病，不就是「犧牲體系」的產物？血汗勞動，何以成為慣習？除了勞雇關係的權力不對等，是否也是文化信念的產物？補償金，是否讓犧牲者的犧牲看起來像是有得有失的等值交換，而掩蓋了犧牲本身隱含的社會不正義？職災補償，如何回應分配與程序上的不平等？

參考文獻：

Young, I. M. (1990(2017)). 正義與差異政治 (陳雅馨譯). 台北: 商周.

高橋哲哉(李依真譯). (2012(2014)). 犧牲的體系：福島、沖繩。. 台北: 聯經.

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[1] 摘錄改寫自《2016年職業病鑑定案例彙編》，第26-31頁，2016年12月。勞動部職業安全衛生署委託台大醫學院附設醫院設立之「職業傷病管理服務中心」出版（https://www.osha.gov.tw/1106/1196/10141/10151/10154/18763/）

職災保險的制度定位：從產業公民權保護，到普及性的社會權保護？

從社會安全制度的歷史發展歷程來看，先進國家大多先針對具有經濟生產力的勞動者給予社會安全保護，包括醫療照顧與經濟安全保護，之後再擴大至非經濟人口；且大多先針對經濟生產過程造成的職業災害事故提供保護，之後再擴及非職業因素引起的傷害。職災補償，可說是最早出現的社會安全制度，然而，隨著社會安全制度的擴展，職災補償制度與其他社會安全制度之間的關係也日趨複雜(林依瑩 et al., 2009)。

在台灣，戰後最早建立的社會安全制度是勞工保險，之後陸續開辦軍人保險與公務人員保險，依職業身份給予不同程度的社會保障。但自1980年以來，以全民為對象的社會安全制度陸續開辦，包括1980年通過的《殘障福利法》，現更名為《身心障礙者權益保障法》（簡稱身權法）、1995年開辦的全民健保、1999年開辦的就業保險、2008年開辦的國民年金保險，以及目前仍在發展中的長期照顧制度。

在社會安全網快速擴大的政策發展脈絡下，早在1979年保險財務即已正式分立的職災保險，應如何重新定位？以醫療服務為例，在全民健保的醫療體系中，對是否應區分職災者身份並給予差別待遇？還是應依據病人的醫療照顧需求，給予一視同仁的服務？對於失能者的經濟保護與復健復工服務，是否應區分職災者身份或身心障礙身份？還是應以失能者的需求，而不分其失能原因，一律由普及性的失能保護政策涵蓋？對於失業者的就業協助與福利資源，是否須依據失業原因，例如職災者、身心障礙者、重大傷病者，給於分流化的服務？

針對失能者的社會安全制度，加拿大學者Lippel等人檢視9個先進國家的制度設計，指出有兩大類型，其一，針對特定事故身份作設計（cause-based systems），職災補償即為其中最典型的制度，其二，以失能本身作為保護對象的制度（disability-based systems），僅區分失能程度與失能者需求，而不區分失能原因(Lippel & Lötters, 2013)。

Cause-based systems

第一類制度以特定身份者為對象，除了以職災者為保護對象的職災補償制度之外，也包括強制汽車責任保險、犯罪受害者補償制度等。此類制度的財源分攤機制與權益保障內容，均有其特定的權利義務依據。以職災保險為例，職災補償責任源自於民法損害賠償法理，以及勞動法規賦予雇主的保護責任，因此保險財務全額由雇主負擔，而受僱者因職災事故導致的損害，不論過失的有無，均由職災保險給予填補，受僱者得以確保補償權益的同時，基於無過失法理，原有的民事損害求償權受到限制。然而，這類制度只針對特定失能身份給予保護，受益者因此必須負擔舉證責任，特定災害與失能之間的因果關係，是取得補償權益的條件。Lippel指出，採第一類失能保護制度的國家主要為美國、加拿大、英國、澳洲、紐西蘭等英語系國家，在這些國家，普及性的社會保護非常薄弱。以美國為例，職業婦女的產假期間（屬失能類型之一），並無任何法定的薪資保障，一般工作者若缺乏穩定的雇用關係，或屬自雇自營者，通常也無醫療保險保障(Lippel & Lötters, 2013)。

  Lippel將紐西蘭1974年開辦的災害保險（ACC），歸類於此類。ACC對所有災害導致的失能提供經濟保護（不過仍排除與職業無關的疾病），此制度的精神為：社會責任、完整權益保護（不論災害原因為何）、完整復健復工資源、真正的補償（不僅是薪資損失的補償，也包括身心受損的補償）、行政效率。然而，ACC的財源機制仍有做分流：（1）與工作相關的傷病，保費由雇主負擔；（2）與工作無關的災害但發生在工作者，由受薪者支付；（3）發生在非工作者的災害，由稅收支付。

Disability-based systems

第二類制度屬普及性失能政策，不區分失能原因，對失能者提供一樣的給付或服務。北歐國家、荷蘭、法國等歐洲國家訂定的「有給病假政策」（paid sick leave policies）與「失能政策」(disability policies)，前者保障短期失能者的經濟與就業安全，後者保障長期或永久失能者的社會安全，即屬此類。以荷蘭的失能政策為例，在保險財務機制與服務及給付的內容上，已完全不區分職災與否。在法國、瑞典等國，失能者仍須區辨是否為職災者，因為雇主仍須承擔保險財務責任。各國制度設計不一，但在社會保險普及涵蓋的歐洲國家，失能者（包括孕產婦）的經濟安全大都由社會保險承擔；對於職災失能者而言，可獲得的給付額度雖略高於非職災失能者，但其實差異不大；對雇主而言，雖職災導致的失能案例增加可能會導致職災保險費率被提高，但除了社會保險不給付的等待期之薪資之外，並不須負擔直接補償受僱者的財務責任，因此財務負擔並不大(Lippel & Lötters, 2013)。在此類制度中，職災身份與否，對於受益者、雇主與整體社會保險制度，影響不大，因此少有因職業傷病認定而產生的爭議。值得注意的是，Lippel指出，在職災保險制度被整合進全民社會安全制度的同時，在大多數歐洲國家已不再限制職災者向雇主求償的訴訟權（p193, right bottom）。

從ILO的報告書，也可觀察到職災保險制度在社會安全制度上的定位的改變(ILO, 2013, 2017)。台灣的職災保險制度，或許也應思考如何以「社會安全」（social security）思維，擴大勞動者的社會安全保護網，取代或降低傳統職災補償制度強調的追究「雇主責任」（employer’s liability）思維，以避免惡化勞動彈性化趨勢下的社會安全保護的不平等，並能免除目前耗費在職業傷病的認定與職災者身份區辨上的龐大社會成本。普及性的社會保護制度，在當前勞雇關係日益游移的狀況下，應較能保護非典型工作者，包括無固定雇主者、自雇自營者、身兼多職者、多重工作/兼差者，以及平台經濟下的非典工作者。上述工作狀況，將造成無雇主或雇主責任難以確認的困境。

參考文獻

Hatzenbuehler, M. (2018). Structural stigma and health. In D.J. Major B, Link BG (Ed.), The Handbook of Stigma, Discrimination and Health. Oxford: Oxford University Press.

ILO (2013). Strengthening the role of Employment Injury Schemes to Help Prevent Occupational Accidents and Diseases. Geneva: International Labour Organization.

ILO. (2017). Global Programme Employment Injury Insurance and Protection-Contributing to Decent Work and the Social Protection Floor Guarantee in the Workplace Geneva: International Labour Organization.

Lippel, K., & Lötters, F. (2013). Public Insurance Systems: A Comparison of Cause-Based and Disability-Based Income Support Systems. In P. Loisel, & J.R. Anema (Eds.), Handbook of Work Disability: Prevention and Management pp. 183-202). New York, NY: Springer New York.

林依瑩, 鄭雅文, & 王榮德 (2009). 職災補償制度之國際比較及台灣制度之改革方向. 台灣衛誌, 28, 459-474.

低端人口：中國，是地下這幫鼠族撐起來的

《低端人口：中國，是地下這幫鼠族撐起來的》。台北：聯經 2018。

Le peuple des rats : Dans les sous-sols interdits de la Chine

Patrick Saint-Paul

看到朋友分享，也跟著讀了這本書。真是很深入、提供很多訊息、文筆清晰，又有很多作者作為歐洲人的個人反思，是很值得推薦的報導作品。對於了解當代中國問題，也是很容易閱讀的文本。

作者Saint-Paul是法國記者，自2013年起被報社派駐於中國北京。他以大概兩年的時間，透過採訪、觀察與交朋友，紀錄北京農民工的處境。

據本書，北京人口有2100萬，其中有700萬是沒有戶籍的農民工，他們有很多人，居住於早年政府擔心蘇聯轟炸而興建的地下空間。透過作者的傳神之筆，似乎也能感受到北京巨大現代建築底下，如老鼠般生活的民工處境。用google翻譯原來的法文書名，直譯過來是「老鼠們：在中國被禁止的地下室裡」。原來書名，似乎更為傳神。

書裡提到的中國社會問題，貧富差距劇烈、貪污與收賄普遍、農民工缺乏社會權保障、社會菁英的拜金與外逃，與之前聽過的演講與讀過的報導，其實十分類似，但作者透過採訪與朋友關係，深入探討農民工對自身處境的看法，應該是本書重要貢獻。

有關留守兒童那章，讀到勞動階層依戀家庭卻無法維繫正常家庭的無奈感受，令人心酸。留守兒童，其實是普遍現象，台灣也有，許多東南亞國家也是。讀到這章，想到的是雨果小說[悲慘世界]裡的珂賽特唱的歌，雲頂上的城堡，以及拯救她的尚萬強。那是法國1848年王朝被推翻的前夕。如此的歷史發展，在當代中國，可能嗎?

第九章，作者提到農民工的過勞問題，作者也引用其他報導資料，指出中國營造業工地的農民工有高達八成以上沒有簽署勞動契約。這種工作的職災風險很高，但大多數職災勞工只能拿到很少的賠償。人命，被草草被打發，給遺孀的理由，是工人自己不小心。

面對巨大的社會不公問題，歷史將如何發展?在最後一章，作者採訪了中國首富、中國的政治經濟社會學家、西方國家的中國研究權威、國際NGO，也提出自己的分析。這章其實沒有結論，但這章的標題(萬能的黨，眾鼠仰望的神)以及整本書的論調，作者的看法似乎是，農民工難以形成對抗勢力。

這本書是以法文撰寫的，發表於2016年5月。2107年11月，北京發生大火，大火後，北京市政府以安全隱患為由，強制驅離居住於地下室與廉價住宅的低端人口。本書的中文版發表於2018年4月，以低端人口為書名，大概是為了呼應新聞。目前好像還沒看到英文版或其他語言版本。

改變每個人的3個狂熱夢想

Utopia for realists: and how we can get there, by Rutger Bregman (2016) 《改變每個人的3個狂熱夢想》(中文版，2018) 

作者Bregman是荷蘭籍專欄作家，不到30歲，就已出版了4本書。本書在2016年出版，立即成為暢銷書，被視為是「無條件基本收入」(universal basic income, UBI)社會運動的重要著作。

作者旁徵博引，提到很多健康相關議題，包括貧窮與疾病、工作與健康、健康不平等、健康指標的國際比較、自動化趨勢下的結構性失業問題，以及當前蔓延全球的青少年心理疾病問題。

在第一章作者指出，當代社會強調的「自由主義」已成為空洞化的意識形態，所謂「做自己」與「追求自己的熱情」的自由，已成為空洞化的自由。人們反對集體主義與威權式的壓迫，卻對於享有完全自由的「市場」與「商業利益」保持中立、缺乏批判。他鼓勵人們追求理想，他認為理想的未來世界不是理想的實現，而是「想像與希望仍然存在且活躍的世界」。

在本書最末一章，作者批評左派人士太弱勢而且太文青，不過是認同落敗者的知識貴族，只會批判卻無法提出改革策略。他認為應該要重新建立理想，要勇敢提出「大政治」改革理念，並付諸政治行動。就這最後這節的內容，本書可歸類為勵志書，特別是寫給陷入虛無主義或失去人生奮鬥方向的左派年輕人。

另外作者也指出，川普的崛起與歐美人士被集體主義吸引，是當代的警訊。

作者鼓勵讀者投入的三個夢想分別是：消滅貧窮、降低工時、消弭國界。

如何消弭貧窮？作者認為貧窮就是缺乏現金，要消弭貧窮，解決策略就是發現金。對於此問題，作者主張推動「普及性的基本收入/無條件基本收入」UBI。這本書有一整章在討論「史賓翰連法」，作者認為「史賓翰連法」就是「基本收入法」，他認為該法是成功的，但他說，不論左派或右派包括博蘭尼在內的許多大師，都被查德威克(Chadwick)1832年寫的報告書誤導，而被誤認史賓翰連法是失敗的；他說，這樣的誤導，導致美國1960年代的社會福利改革功虧一簣。

這位作家如此批評博蘭尼的經典著作，真是令人吃驚（也不太能認同）。博蘭尼的《巨變》有一整章(第七章)在討論英國1795年頒布的「史賓翰連法」(Speenhamland Act)，博蘭尼認為該法是惡法，加速勞動階級的貧窮化。

我覺得這本書不怎麼樣。

基因工程時代的新優生運動：閱讀《美麗新世界》與《訂製完美》

英國小說家赫緒黎(Huxley)1932年出版的《美麗新世界》(Brave new world)書中，描繪未來的烏托邦世界。在新世界中，統治者透過生殖科技、睡眠學習與心理制約機制，大量生產出規格齊一的人類。這些生產線製造出來的非胎生人類，依據統治者的設計而有著不同的外貌、心智能力與意識，他們高度認同新社會的秩序，並熱愛被賦予的社會角色。在基因工程設計與藥物麻醉下，人被制約了，但卻是單純幸福的。

赫緒黎在寫作《美麗新世界》之時，是全球性經濟大蕭條時期，失業與貧窮問題蔓延，此時期也是優生運動發展最蓬勃的時期。試圖透過科學方法改造人類品種、提升集體福祉的優生學思維，其實並不僅限於少數種族主義者或政治狂熱份子，而是許多科學家、政治人物、企業家與社會改革者(包括民權運動者W.E.B. DuBois)共同的想法。

早期的優生方式主要為「選擇性生育」（selective breeding），亦即，鼓勵優秀人種生育，限制不良人種婚育。美國印第安那州在1907年首先頒布強制結紮法，對象是精神疾病患者、罪犯、窮人；1927年美國最高法院確認，國家為了保障公共福祉而對精神疾病收容機構的患者執行強制結紮，並不違憲(Buck v Bell 1927)。至1930年代中期，德國納粹政府積極推動優生運動，推估在1934年至1937年期間，執行了40萬個強制結紮案例，主要對象為先天性疾病患者與精神疾病患者。進入戰爭期，德國納粹的優生運動演化為大規模的種族屠殺，自此讓「優生」一詞背負惡名。

優生運動在二十世紀中期造成的災難，主要是來自集體主義式的壓迫，以及對社會弱勢者的迫害。

然而，若將集體主義、歧視、不平等、強迫等因素排除，若能確保當事人有充分的自主權保障，這樣的優生學，是不是就沒有問題?人類既然能透過科技，讓生活更舒適更幸福，那能不能也透過基因科技，訂製更健康、更完美或更符合期待的下一代?父母親有沒有選擇或設計子女基因的自由權?當優質基因成為商品，國家政策如何規範基因市場的商業行為?這是桑德爾Michael Sandel 在《訂製完美》(The case against perfection)一書中思索的問題。

書中提到的例子是，一對天生失聰的同性戀伴侶，以人工生殖方式，刻意生出了一位天生失聰的孩子。

自由主義者會支持父母親的自由選擇權，前提是這個選擇權不會增加整體社會負擔，不傷害被設計出來的孩子，也不侵害其自主權。但桑德爾反對此論點，他認為，即使有此前提，自由主義的優生學仍是享有特權的父母得到想要的子女，因此會造成社會不平等。桑德爾進一步引用哈伯瑪斯的觀點，認為基因工程不但違反「被設計的孩子」的自主權，更重要的是將破壞親子間「自由平等的對稱關係」，因為他認為，人的出生必須是自然的，而非人為操作的結果，一旦被插手設計，即有被控制的問題(頁113-117)。反對者可能會說，孩子本來就沒有多少選擇，例如，被生在什麼樣的環境，有什麼樣的父母，其實也沒有選擇。但至少，這樣的狀況並不是透過科學科技方法操弄下的結果。

在第五章，桑德爾闡述他反對基因工程的道德論點。他認為，基因工程將改變人的道德觀，包括對自然的謙卑、對於不幸事件當事人的責任、對社會團結的看法。

桑德爾雖然反對基因改良，但支持幹細胞研究。本書最後一章主要在駁斥「胚胎是人」等反對論點，強調幹細胞研究對生物醫學的貢獻，也指出政府應規範的面向，包括，禁止無性複製人類、胚胎在實驗室成長的時間限制、精卵的商品化限制等等。

生殖醫學的發展，改變了人的「選擇權」範圍。以前不可能的事(例如停經後婦女還可以懷孕生子)，現在變成可能。選擇權的增加，或許是福祉，但或許也不盡然。生殖科技的發展，伴隨的商品化、階級化與社會不平等問題，是比較容易被看見的。較不顯明的倫理面向的改變，如桑德爾所言，則可能影響深遠，將改變人們對生命的看法。